VAR

Razionale dello studio
La bicuspidia valvolare aortica (BAV - valvola aortica congenitamente sviluppata con due soli lembi valvolari invece dei tre normalmente presenti) rappresenta una condizione relativamente diffusa tra la popolazione (ne è affetto circa il 2%). Dalla letteratura a disposizione è noto che i pazienti con una valvola aortica bicuspide possono andare incontro ad alterazioni della funzione della valvola e a degenerazione della parete aortica con dilatazione ed aneurisma dell’aorta ascendente.

Tuttavia solo una parte dei pazienti affetti da bicuspidia sviluppa nel tempo complicanze valvolari ed aortiche, tali da richiedere una terapia chirurgica correttiva in elezione o in emergenza. Questo significa che, allo stato attuale, non esiste un criterio per definire quali siano i pazienti più a rischio per sviluppare una malattia valvolare, una degenerazione del tratto iniziale dell’aorta o entrambe le condizioni associate. Alcuni studi a disposizione hanno evidenziato che esistono alcune caratteristiche della BAV, ad esempio l’aspetto rilevabile all’ecocardiogramma e l’aspetto del tessuto della valvola stessa, che possano aiutare ad identificare i quadri di BAV più inclini a degenerare di altri. Allo stesso modo sappiamo che nelle BAV gioca un ruolo anche una componente genetica. Tuttavia non è stato condotto alcun lavoro scientifico specifico che metta in relazione le componenti morfologiche, istologiche e genetiche della BAV per identificare se:

- vi siano soggetti più a rischio in termini di comparsa di un’alterazione della funzione valvolare e soprattutto di degenerazione della parete aortica con evoluzione aneurismatica;

- si possa confermare che tali soggetti siano identificabili con l’aiuto di uno studio genetico familiare. Nello studio GISSI outliers VAR verranno inclusi pazienti portatori di valvola aortica bicuspide, con indicazione a trattamento chirurgico, molto selezionati e con caratteristiche comuni al fine di valutarne gli aspetti morfologici, istopatologici e genetici.

Presentazione del progetto
Lo studio VAR, promosso dal Gruppo GISSI (composto dall’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri e dalla Fondazione per il Tuo Cuore HCF), sarà condotto in accordo alla Dichiarazione di Helsinki, alle Norme di Buona Pratica Clinica (GCP) ed alla normativa vigente.

Il protocollo si presenta come uno studio longitudinale prospettico multicentrico che prevede la partecipazione di 15 centri a livello nazionale, in ciascuno dei quali sono coinvolte e collaborano le unità di cardiochirurgia e cardiologia.

Saranno arruolati pazienti affetti da bicuspidia identificati mediante studio ecocardiografico trans-toracico e con indicazione all’intervento chirurgico.

I pazienti arruolati saranno divisi in 4 gruppi, ciascuno composto da 15 soggetti, secondo la diversa indicazione operatoria:

- BAV con insufficienza valvolare aortica isolata
- dilatazione dell’aorta ascendente con BAV normo-funzionante
- BAV con insufficienza valvolare aortica associata a dilatazione dell’aorta ascendente con doppia indicazione
- BAV con stenosi valvolare aortica isolata in pazienti anziani

Per tutti i soggetti arruolati verrà analizzata la morfologia della valvola, delle singole cuspidi e la morfologia dell’aorta ascendente mediante lo studio ecocardiografico in sala operatoria. Con l’utilizzo di sonda ecocardiografica transesofagea verranno analizzati parametri di elasticità di parete e di tridimensionalità della struttura valvolare e del bulbo aortico.

Durante la seduta chirurgica verrà osservata e descritta l’anatomia valvolare e vascolare; verranno quindi, nel sito di trattamento chirurgico, prelevati frammenti bioptici provenienti dalla valvola aortica (in caso di sostituzione valvolare) e dalla parete aortica in zone differenti. I campioni così ottenuti verranno inviati ed analizzati in laboratorio di anatomia patologica considerando l’alterazione dei differenti componenti tissutali (fibre elastiche, cellule muscolari, cellule apoptotiche).

Mediante studio genetico applicato su sangue periferico e sui frammenti chirurgici, verrà quantificato il grado di espressione di geni peculiari nelle BAV per verificare se a differenti livelli di espressione genica possano corrispondere differenti gradi di evoluzione e di manifestazione della patologia.

Uno screening ecocardiografico transtoracico verrà proposto ed esteso anche a tutti i familiari di primo grado per verificare l’eventuale presenza di BAV; in caso di BAV verrà proposto agli interessati lo studio genetico su sangue periferico per accertare eventuali analogie con il familiare. In caso di riscontro nei familiari di BAV con indicazione chirurgica, al soggetto verrà proposto l’arruolamento nello studio se presenti i criteri di inclusione.

Confrontando e combinando i dati ottenuti dalle differenti metodiche di studio si ritiene sia possibile identificare fenotipi di BAV ad alto rischio di evoluzione patologica in termini di degenerazione valvolare, degenerazione di parete aortica o entrambe le condizioni. Allo stesso modo è ragionevole pensare che sia possibile riconoscere quei pazienti che, pur affetti da BAV, sono, per caratteristiche morfologiche e genetiche, a rischio minore di evoluzione patologica.

È importante sottolineare che l’arruolamento nel protocollo non modifica l’iter terapeutico dei soggetti arruolati, i quali sono candidati all’intervento chirurgico secondo i criteri provenienti dalle linee guida adottate nel centro di riferimento. Allo stesso modo il trattamento chirurgico segue le indicazioni attuali utilizzate in cardiochirurgia ed utilizzate per tutti i pazienti con analogo quadro clinico.