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Le aritmie nell’amiloidosi cardiaca

(Dott.ssa Cristina Chimenti e Dott. Carlo Lavalle)


Le bradiaritmie e le tachiaritmie cardiache hanno una prevalenza maggiore nei pazienti con amiloidosi cardiaca rispetto alla popolazione generale.
I disturbi di conduzione sono estremamente comuni in pazienti con amiloidosi cardiaca, in particolare nelle forme wtATTR, dove si stima che più di ⅓ dei pazienti necessiti di pacing permanente1. Uno dei meccanismi proposti è la progressiva infiltrazione da parte della sostanza amiloide del tessuto di conduzione cardiaco2. I disturbi di conduzione possono essere subclinici in uno stadio precoce della patologia e tendono ad essere progressivi nel corso della malattia. Infatti, anche in assenza di anomalie elettrocardiografiche è stato documentato un prolungamento patologico dell’intervallo HV che correla con un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa3. Inoltre, in pazienti con amiloidosi portatori di pace-maker è stato dimostrato un importante aumento del burden di pacing ventricolare nel tempo fino a sviluppare una dipendenza da pace-maker in un percentuale considerevole di casi a 5 anni dall’ impianto4. Data la natura progressiva del disturbo di conduzione è dibattuto se l’impianto profilattico di pace-maker in pazienti con disturbi di conduzione minori all’ecg di superficie sia una valida strategia di prevenzione di eventi avversi in questa popolazione. Ad oggi, non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare questa strategia e le indicazioni al pacing non sono da considerarsi diverse rispetto a quelle dei pazienti con bradi-aritmie di altra eziologia5. Tuttavia, una sorveglianza attiva dovrebbe essere considerata in pazienti con anomalie di conduzione minori.
La fibrillazione atriale e le tachiaritmie atriali sono più frequenti nei pazienti con amiloidosi cardiaca rispetto alla popolazione generale e si associano più frequentemente alle forme wt ATTR (27-67%)1. Alla patogenesi della fibrillazione atriale concorrono sia la progressiva dilatazione atriale, dovuta alla disfunzione diastolica ventricolare e alle elevate pressioni di riempimento che si riflettono sugli atri, sia la deposizione di sostanza amiloide nell’interstizio atriale che altera il substrato elettrico cardiaco. L’ occorrenza di fibrillazione atriale è un evento spesso mal tollerato dai pazienti con amiloidosi cardiaca e il management dell’aritmia e delle sue complicanze può essere complesso. Dal punto di vista prognostico, né la presenza di fibrillazione atriale né il sottotipo di fibrillazione atriale sono stati associati a una differenza nella mortalità da tutte le cause in pazienti con amiloidosi cardiaca e una strategia di controllo del ritmo non si è dimostrata superiore a una strategia di controllo della frequenza in termini di sopravvivenza in questi pazienti1. D’altra parte i farmaci comunemente utilizzati nel controllo della frequenza risultano essere poco tollerati, potendo precipitare il quadro emodinamico, poiché l’output cardiaco dipende maggiormente dalla frequenza cardiaca in presenza di un pattern di riempimento ventricolare di tipo restrittivo. Pertanto, un controllo aggressivo della frequenza andrebbe evitato, e la terapia medica andrebbe titolata, monitorandone l’effetto emodinamico. Inoltre, alcuni farmaci, come la digitale, si associano a un profilo di tossicità specifica che ne limita l’utilizzo. Vista la scarsa maneggevolezza dei farmaci per il controllo della frequenza, una strategia di controllo del ritmo potrebbe essere la prima opzione in pazienti sintomatici. Il ripristino del ritmo sinusale tramite cardioversione elettrica ha una un tasso di successo acuto paragonabile a quello degli pazienti, tuttavia, la percentuale di recidiva nel lungo periodo potrebbe essere più elevata. Inoltre, la cardioversione elettrica è stata associata ad un tasso di complicanze superiore nei pazienti con amiloidosi cardiaca (14% vs. 2%) dovuto principalmente a aritmie ventricolari, bradiarritmia ipossemia e ictus5. In particolare, i pazienti con amiloidosi cardiaca e fibrillazione atriale hanno un rischio elevato di sviluppare trombosi intracardiaca, pertanto, una ecografia transefagea andrebbe sempre considerata prima della cardioversione a prescindere dallo stato di anticoagulazione3. L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è poco indagata in questi pazienti, tuttavia il tasso di recidiva sembrerebbe essere elevato, in linea con il complesso substrato aritmico. Infine, nei pazienti refrattari alla terapia medica e/o elettrica una strategia di ablazione del nodo atrio-ventricolare con l’impianto di un pacemaker dovrebbe essere considerata. In questo setting, vista l’alta percentuale di pacing attesa, l’opportunità di una stimolazione biventricolare dovrebbe essere valutata5.
Le aritmie ventricolari sono frequenti nei pazienti con amiloidosi cardiaca si associano ad un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, l’impianto di defibrillatore non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con amiloidosi cardiaca. I motivi di questo fallimento sono vari, e includono il fatto che una parte non trascurabile delle morti cardiache improvvise sia attribuibile a dissociazione elettromeccanica piuttosto che ad aritmie ventricolari, e il fatto che i pazienti con amiloidosi cardiaca abbiano una prognosi peggiore rispetto a pazienti che impiantano il defibrillatore per cardiopatie di altra eziologia. Per questa ragione, l’impianto di defibrillatore in prevenzione primaria non è generalmente raccomandato7,5. Le linee guida europee raccomandano di considerare l’impianto di ICD in pazienti con amiloidosi cardiaca AL o TTR ereditaria che hanno aritmie ventricolari che causano instabilità emodinamica e un aspettativa di vita > 1 anno con un buono status funzionale. (Classe IIa, livello di evidenza C)8. Resta tuttavia da stabilire se questi dati saranno da ritenersi ancora validi alla luce delle nuove terapie in grado di modificare la storia naturale della malattia, e la sopravvivenza dei pazienti con amiloidosi cardiaca.


BIBLIOGRAFIA

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7.Eun-Jeong Kim, Benjamin B Holmes, Shi Huang, Ricardo Lugo, Asad Al Aboud, Stacey Goodman, Rebecca R Hung, David Slosky, William G Stevenson, Gregory F Michaud, Roy M John, Outcomes in patients with cardiac amyloidosis and implantable cardioverter-defibrillator, EP Europace, Volume 22, Issue 8, August 2020

8.Silvia G Priori, Carina Blomström-Lundqvist, Andrea Mazzanti, Nico Blom, Martin Borggrefe, John Camm, Perry Mark Elliott, Donna Fitzsimons, Robert Hatala, Gerhard Hindricks, Paulus Kirchhof, Keld Kjeldsen, Karl-Heinz Kuck, Antonio Hernandez-Madrid, Nikolaos Nikolaou, Tone M Norekvål, Christian Spaulding, Dirk J Van Veldhuisen, ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, Pages 2793–2867