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Survey Anticoagulanti Diretti (DOACS): appropriatezza prescrittiva nella pratica clinica

ANMCO APPRO-FA DAY


In sintesi, i principali risultati della survey sono i seguenti.

1. I DOACs vengono prescritti dai cardiologi nell’84% dei casi in pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare, per il 10% circa in pazienti con embolia polmonare e per il 5% circa per pazienti con trombosi venosa profonda.
2. Per oltre il 60% del campione il principale criterio di scelta di un DOAC è la capacità di prevenire eventi trombo-embolici, documentata negli studi clinici e negli studi osservazionali (efficacia). Nel 15% circa dei casi, invece, la scelta viene fatta per la documentata riduzione del rischio emorragico (sicurezza). Nei restanti casi, la scelta dipende dall’esperienza personale, dalla tollerabilità del farmaco, dalle comorbidità del singolo paziente e dal rischio di interazioni farmacologiche (in tutti i casi i valori sono inferiori al 5%).
3. Quando si passa ad analizzare il secondo principale criterio di scelta di un DOAC, il 44% del campione considera rilevante la sicurezza (riduzione del rischio di sanguinamenti), l’8% la possibilità di impiegare il farmaco in mono-somministrazione ed il 2% la possibilità di disporre di un antidoto.
4. Più del 50% dei pazienti a cui viene prescritto un DOAC ha un’età superiore ai 75 anni.
5. Più del 50% dei pazienti con età superiore ai 75 anni a cui viene prescritto un DOAC può essere considerato “fragile” e presenterebbe una moderata compromissione della funzionalità renale (Cr.CL. 30-50 ml/min). Un compromissione severa della funzionalità renale (Cr.CL. <30 ml/min) ed un peso corporeo inferiore a 60 kg sarebbe presente solo nel 20% circa dei pazienti con età superiore ai 75 anni a cui viene prescritto un DOAC.
6. Il 38% del campione coinvolto nella survey prescrive un DOAC a basso dosaggio nel 25-50% dei pazienti con età superiore ai 75 anni, mentre oltre il 40% prescrive il basso dosaggio nel 10-25% dei pazienti nella stessa fascia di età. Nel complesso, emerge un elevato tasso di prescrizione di DOAC a basso dosaggio nel pazienti di età superiore ai 75 anni, stimabile nell’ordine di almeno il 30-40%.
7. Oltre i due terzi del campione ritiene che la ragione principale della prescrizione inappropriata di bassi dosaggi dei DOACs sia rappresentata dalla preoccupazione rispetto al rischio di eventi emorragici, soprattutto nei pazienti più anziani e fragili. Per un quarto del campione, invece, il principale problema è costituito dalla scarsa conoscenza delle linee guida cliniche e del contenuto delle schede tecniche dei singoli farmaci.
8. Per oltre il 70% del campione il principale criterio per la scelta del basso dosaggio dei DOACs è rappresentato dalla funzionalità renale. L’età avanzata e la stima del rischio emorragico sono elementi aggiuntivi nel guidare la scelta.
9. Per i due terzi del campione la nota 97 AIFA non ha, in alcun modo, cambiato la pratica clinica ed i cardiologi continuano nella propria attività come in passato. Per circa un quarto del campione, l’unico effetto della nota 97 è rappresentato dalla possibilità di rimettere ad altre figure professionali (MMG in particolare) il follow up dei pazienti a cui è stato prescritto un DOAC.
10. La quasi totalità del campione ritiene che la formazione sia la chiave per il superamento dei casi di prescrizione dei bassi dosaggi dei DOACs

Conclusioni

La nostra indagine conferma che i DOACs sono prescritti dai cardiologi principalmente in pazienti con fibrillazione atriale. La prescrizione è motivata dall’efficacia e dalla sicurezza di questi farmaci.

I cardiologi prescrivono i DOACS in un elevato numero di pazienti anziani, fragili e con riduzione della funzionalità renale, che nel complesso sono più del 40-50% della casistica.

I bassi dosaggi dei DOACs sono prescritti in molti casi (oltre il 30%), soprattutto nei pazienti anziani e con ridotta funzionalità renale.

La prescrizione inappropriata di basse dosi è motivata soprattutto dal radicato timore di complicanze emorragiche, ma anche da una incompleta conoscenza delle linee guida e delle schede tecniche dei singoli farmaci.

La nota 97 AIFA non ha modificato in modo significativo la pratica clinica corrente ed il cardiologo continua ad essere il riferimento centrale per la diagnosi e le scelte terapeutiche nei pazienti con fibrillazione atriale.


La Survey è stata realizzata grazie ad un contributo non condizionate di Boehringer Ingelheim.