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Strategie di monitoraggio del ritmo nello screening della fibrillazione atriale

Diederichsen SZ, Haugan KJ, Kronborg C, Graff C, Højberg S, Køber L, Krieger D, Holst AG, Nielsen JB, Brandes A, Svendsen JH. Comprehensive Evaluation of Rhythm Monitoring Strategies in Screening for Atrial Fibrillation Insights From Patients at Risk Monitored Long Term With an Implantable Loop Recorder. Circulation. 2020;141:1510–1522. 

Recensione e approfondimento a cura di Marco Flori* e Nadia Ingianni*
*Comitato esecutivo Area Giovani ANMCO 

Messaggi chiave: 

- La resa diagnostica della metodica di monitoraggio aumenta con la durata, il numero e la dispersione temporale dello screening ed è direttamente proporzionale al burden aritmico del paziente (tre Holter di 24 ore superiori ad un singolo holter di 72 ore) 

- Anche metodiche prolungate di monitoraggio del ritmo, come holter di 30 giorni ripetuti annualmente, falliscono nell’individuare il 40% degli episodi di FA 

- La diagnosi di FA ottenuta mediante metodiche di breve monitoraggio come il singolo ECG ambulatoriale sono indicative di un elevato burden di FA 

Introduzione 

Obiettivo dello studio pubblicato su Circulation è la valutazione dell’accuratezza diagnostica simulata delle principali metodiche di monitoraggio del ritmo in pazienti con fattori di rischio per fibrillazione atriale (FA) monitorati con loop recorder per più di 3 anni. 

Lo stroke risulta essere un problema di salute crescente nel mondo [1] e la FA è uno dei suoi maggiori fattori di rischio [2]. Spesso tale aritmia è asintomatica [3,4] e molti casi passano inosservati sino a quando non subentrano le complicanze. 

Il monitoraggio del ritmo cardiaco rimane la pietra miliare per lo studio dei pazienti con sospetta FA. Considerando che spesso essa è parossistica, sicuramente svolge un ruolo importante la durata del monitoraggio [5,6], sebbene resti controverso quale sia il metodo con il miglior rapporto costo-efficacia e che porta ad un miglior beneficio clinico per il paziente. 

Metodi e Risultati 

L’articolo in oggetto è una sotto-analisi del trial LOOP ( Atrial Fibrillation Detected by Continuous ECG Monitoring Using Implantable Loop Recorder to Prevent Stroke in High -risk individuals), studio attualmente in corso in 4 centri in Danimarca. Scopo dello studio LOOP è definire se l’inizio della terapia anticoagulante a seguito di episodi di FA (di durata pari o superiore a 6 minuti) documentati mediante monitoraggio con ILR riduca il rischio di ictus o di embolia sistemica in pazienti con fattori di rischio conosciuti per stroke [7]. 

La popolazione in esame è costituita dai 590 pazienti randomizzati ad impianto di ILR dello studio LOOP prima di Giugno 2015 con un monitoraggio medio di 40 mesi. Grazie alla esatta ricostruzione temporale degli episodi di FA, sono stati applicati modelli matematici per valutare le diverse modalità di screening attualmente disponibili, singole o ripetute nel tempo, ad iniziare da un singolo ECG di 10 sec fino ad Holter di 30 giorni ripetuti annualmente. 

Durante il primo anno dopo l’impianto la fibrillazione atriale è stata evidenziata in 131 pazienti con un burden di FA < 0.5% in 90 di essi (69%) e superiore o uguale allo 0.5% in 41 (31%). 

Utilizzando quindi 659,758 giorni di monitoraggio continuo per evidenziare episodi di FA su 590 individui che presentavano fattori di rischio per stroke, si è evidenziato che controlli casuali del ritmo in particolari momenti o brevi monitoraggi identificherebbero solo una minoranza di pazienti con FA. E’ stato così dimostrato che la resa diagnostica aumenta con la durata, il numero e la dispersione temporale dello screening. Anche le caratteristiche del paziente modificano la sensibilità dei possibili test diagnostici: la probabilità di rilevare l’aritmia è aumentata tra i pazienti con lunghi periodi di FA (superiore o uguale a 24 ore) e con un burden aritmico elevato (> 0.5 -5%). E’ stato tuttavia calcolato che anche in caso di bruden di FA > 5%, siano necessari almeno due monitoraggi di 30 giorni per raggiungere una sensibilità del 90% per l’identificazione dell’aritmia. 

Si è così osservato che la resa diagnostica per evidenziare la fibrillazione atriale aumentava con la durata cumulativa del monitoraggio e che la stessa sensibilità di monitoraggio aumentava se distribuita su intervalli diversi. Considerando infatti un monitoraggio di 72 ore in un paziente con burden di FA tra lo 0.5 e il 5%, la sensibilità per un singolo Holter di 72 ore è stata stimata essere del 29%% vs 35% per 3 monitoraggi di 24 ore per tre mesi consecutivi. In caso di un ridotto burden di FA (< 0.05%) la possibilità di una corretta diagnosi è estremamente bassa per tutte le possibili strategie analizzate (Holter di 7 giorni ripetuto annualmente per tre anni: sensibilità 9%; Holter di 30 giorni ripetuto annualmente per tre anni: sensibilità 26%). 

Una maggiore sensibilità dei test diagnostici è stata inoltre dimostrata nelle persone con più di 75 anni, di sesso maschile, con un CHADS2 score >2, e frammento amminoterminale del pro-peptide natriuretico B (NT -proBNP) superiore o uguale a 40 pmol/L. Tale dato sul fattore NT-pro BNP è importante in quanto esso, da sempre è utilizzato come indicatore di scompenso cardiaco, e solo in epoca più recente è stato riconosciuto un possibile ruolo come marcatore nel predire l’insorgenza di fibrillazione atriale [8,9]. 

Figura 1. Sensibilità delle principali metodiche di monitoraggio del ritmo in relazione al burden aritmico. Dati ottenuti dall’analisi dello studio di Diederichsen et al. 

Fig. 1

Discussione 

Lo studio LOOP ed il presente sottostudio si inseriscono in un contesto di controversie che vedono da un lato l’assodata efficacia della terapia anticoagulante nel ridurre gli eventi ischemici in pazienti a rischio elevato ed affetti da episodi clinici di FA, e dall’altro la crescente capacità diagnostica nel riconoscere episodi brevi ed asintomatici di FA grazie a device impiantabili (ILR o PMK/ICD) fino a culminare nella possibilità diagnostiche dei più moderni smartwatch commerciali [10]. Quando saranno disponibili i dati definitivi del trial LOOP potremmo dunque definire meglio il vantaggio di estendere la terapia anticoagulante in caso di episodi sub-clinici di FA riscontrati grazie a monitoraggi prolungati del ritmo. 

Grazie ai dati del presente studio possiamo altresì conoscere con esattezza le possibilità (e i limiti) diagnostici dei mezzi attualmente disponibili per il monitoraggio del ritmo e la diagnosi di FA. Una strategia ragionevole è quella di scegliere il miglior test diagnostico in relazione al burden aritmico- Ma come conoscere il burden di FA in un paziente in cui dobbiamo ancora diagnosticare un primo episodio di FA? Secondo lo studio presentato, pazienti giovani, con basso CHADS2 score, di sesso femminile e con bassi valori di NT-pro BNP hanno una maggiore probabilità di avere un basso burden aritmico. Esistono inoltre ulteriori elementi per definire il rischio di aritmia e la possibilità di un burden elevato: anomalie cardiache strutturali (in particolare dilatazione dell’atrio sinistro), presenza di BESV, episodi di cardiopalmo, alterazioni elettrocardiografiche dell’onda P etc. Con tali accortezze potremmo quindi definire quali pazienti potrebbero beneficiare di una metodica ambulatoriale di monitoraggio del ritmo e quali potrebbero richiedere da subito un lungo periodo di monitoraggio [11]. 

Bibliografia 

1. Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K, Ezekowitz MD, Finkelstein EA, Hong Y, Johnston SC, Khera A, et al; American Heart Association Advocacy Coordinating Committee; Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Arteriosclerosis; Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiopulmonary; Critical Care; Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular Nursing; Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:933–944.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:e199–e267
3. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation. 2005;112:307–313.
4. Strickberger SA, Ip J, Saksena S, Curry K, Bahnson TD, Ziegler PD. Relationship between atrial tachyarrhythmias and symptoms. Heart Rhythm. 2005;2:125–131.
5. Arya A, Piorkowski C, Sommer P, Kottkamp H, Hindricks G. Clinical implications of various follow up strategies after catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30:458–462.
6. Freedman B, Schnabel R, Calkins H. Opportunistic electrocardiogram screening for atrial fibrillation to prevent stroke. JAMA Cardiol. 2019;4:91–92.
7. Diederichsen SZ, Haugan KJ, Køber L, Højberg S, Brandes A, Kronborg C, Graff C, Holst AG, Nielsen JB, Krieger D, et al. Atrial fibrillation detected by continuous electrocardiographic monitoring using implantable loop recorder to prevent stroke in individuals at risk (the LOOP study): rationale and design of a large randomized controlled trial. Am Heart J. 2017;187:122–132.
8. Patton KK, Ellinor PT, Heckbert SR, Christenson RH, DeFilippi C, Gottdiener JS, Kronmal RA. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is a major predictor of the development of atrial fibrillation: the Cardiovascular Health Study. Circulation. 2009;120:1768–1774.
9. Patton KK, Heckbert SR, Alonso A, Bahrami H, Lima JA, Burke G, Kronmal RA. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as a predictor of incident atrial fibrillation in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: the effects of age, sex and ethnicity. Heart. 2013;99:1832–1836. Guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140:e125–e151.
10.Marco V. Perez, M.D., Kenneth W. Mahaffey, M.D., Haley Hedlin, Ph.D., John S. Rumsfeld, M.D., Ph.D., Ariadna Garcia, M.S., Todd Ferris, M.D., Vidhya Balasubramanian, M.S., Andrea M. Russo, M.D., Amol Rajmane, M.D., Lauren Cheung, M.D., Grace Hung, M.S., Justin Lee, M.P.H., et al., for the Apple Heart Study Investigators Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation N Engl J Med 2019; 381:1909-1917 November 14, 2019
11.Knecht S, Pradella M, Reichlin T, Mühl A, Bossard M, Stieltjes B, Conen D, Bremerich J, Osswald S, Kühne M, Sticherling C.Knecht S, et al. Left atrial anatomy, atrial fibrillation burden, and P-wave duration-relationships and predictors for single-procedure success after pulmonary vein isolation. Europace. 2018 Feb 1;20(2):271-278. 

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