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Come un cardiologo sta affrontando l’emergenza COVID-19

Roberta Rossini1

(a nome dell’Area Emergenza-Urgenza ANMCO)

intervista

Annamaria Iorio2


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1Roberta Rossini, Cardiologia, Ospedale S. Croce e Carle, Cuneo.

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2Annamaria Iorio, Cardiologia, Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo.


Il Papa Giovanni (e prima gli Ospedali Riuniti) sono stati il “mio ospedale” per 13 anni. Lì ho lasciato amici e grandi professionisti. Solo chi, come me, li ha conosciuti, può credere, fino in fondo, al miracolo che stanno compiendo in queste lunghissime settimane. Il mio pensiero va a tutti loro, che quotidianamente con coraggio, determinazione e grande dignità affrontano l’emergenza. Questa intervista ad Anita, collega e amica, affinchè la loro esperienza sia un esempio per tutti noi.

Com’è cambiato il tuo ospedale rispetto ad un mese fa?  Ed in quanto tempo si è verificato questo cambiamento?

Il cambiamento è stato rapidissimo. Inevitabilmente, in pochi giorni, abbiamo dovuto ridefinire le priorità assistenziali e cliniche. Sulla base del continuo flusso di pazienti, eravamo chiamati a rimodulare il nostro sistema operativo, quasi in tempo reale, spostando risorse, spesso creandone di nuove. In una fase di incertezza generale, in cui le dimensioni del problema e l’andamento epidemiologico erano ancora delle incognite, ci è stata richiesta, come singoli e come gruppo, un’enorme flessibilità. Sia in termini assistenziali, sia in termini di disponibilità di servizio, tanto che il tetto orario era, di fatto, abolito. Siamo, comunque, ancora in una fase molto calda per poterci fermare a pensare a tutto ciò che (ci) è accaduto e alla rapidità con cui questo cambiamento è avvenuto.

Com’è adesso il tuo ospedale? Potresti fornirci una descrizione a grandi linee?

Gran parte dell’Ospedale HPG 23 è segnato da una reale “linea rossa”, tracciata sul pavimento di tutti corridoi. Tale linea demarca in modo chiaro la zona “sporca” rispetto a quella “pulita”. Ha la finalità di mantenere il più separati possibile questi due mondi, con la piena consapevolezza che l’ospedale, luogo di cura, può anche diventare luogo di contaminazione. E’ richiesto, pertanto, a tutti gli operatori di rispettare tale linea di demarcazione in ogni singolo gesto che compiono quotidianamente.

Inoltre, sono stati creati nuovi spazi di degenza per accogliere pazienti affetti da infezione da COVID-19, e molti reparti, anche chirurgici, sono stati convertiti a ospitare tali pazienti. In questi reparti, una quota significativa di malati è gestita con ventilazione non invasiva. Questo ha richiesto di provvedere in tempi estremamente rapidi a formare personale infermieristico e medico per la gestione della ventilazione non invasiva. Inoltre, i posti nelle terapie intensive e sub-intensive sono stati ampliati in modo significativo e la quasi totalità dei posti letto in questi reparti è dedicata a pazienti COVID.

E il Pronto Soccorso, come si è trasformato?

Il Pronto Soccorso accoglie, in un percorso dedicato, i pazienti con sospetto COVID. Tale percorso è ben separato da quello che, invece, accoglie i pazienti non sospetti. Anche l’accesso a questi due percorsi è differente.

Com’è avvenuta tale formazione?

E’ avvenuta con la realizzazione di numerosi corsi di formazione (2 ogni giorno), tenuti da pneumologi e intensivisti al personale sanitario (medico e infermieristico). Tali corsi prevedevano una parte teorica e pratica sui principi della ventilazione non invasiva ed una parte meramente organizzativa in cui si spiegava come procedere alla vestizione e svestizione dei DPI, come lavorare con i DPI all’interno del reparto, … Inoltre, parte della riunione veniva dedicata a illustrare un bollettino sulla situazione, sui flussi dei pazienti (il numero di nuovi ricoveri, il numero dei pazienti in terapia intensiva, la disponibilità dei DPI, …).   

In questa fase di pandemia, dove le misure governative sono rappresentate da un vero e proprio isolamento sociale (e non più distanziamento), in ospedale si può ancora parlare di un percorso sicuramente “pulito”? Possiamo ancora trattare i pazienti “non sospetti” come sicuramente “non infetti”?

Sicuramente in questa fase pandemica, non più solo in Lombardia ma su tutto il territorio nazionale, non si può e non si deve sottostimare il problema del contagio. Anche in considerazione dei dati clinici che dimostrano che il contagio spesso avviene nella fase di incubazione del paziente (quando è ancora asintomatico) e che una quota di pazienti infetti (fino al 75%) risulterebbero asintomatici. Questi dati, unitamente alla estrema diffusione della malattia, impongono misure di protezione estremamente rigorose. Una sottovalutazione del problema, di questi tempi, dopo 2 settimane dal decreto ministeriale che impone regole ferree di distanziamento (isolamento) sociale, sarebbe imperdonabile. Alla luce di queste considerazioni, nel nostro ospedale si impone l’uso di misure di protezione anche nei cosiddetti reparti “puliti”, cioè non-COVID.

Quindi, quale uso fate dei DPI?

Prima di rispondere a questa domanda, vorrei sottolineare un concetto che è emerso in una recentissima pubblicazione scientifica. E’ stata sottolineata l’importanza di garantire una protezione ed un trattamento prioritari al personale sanitario ed a tutti coloro che sono chiamati a gestire in prima personale questa emergenza. Solo la tutela di questi operatori, non sostituibili per le loro competenze e chiamati a svolgere un ruolo vitale nell’emergenza sanitaria, potrà garantire ai cittadini un’adeguata assistenza.

Vorrei, inoltre, sottolineare che circa il 10% di tutti i contagiati è rappresentata da operatori sanitari. Questo triste primato merita sicuramente alcune considerazioni e l’eventuale introduzione di manovre correttive per invertire questo trend. 

Vorrei ricordare anche che mai, come in questa emergenza, la protezione del singolo rappresenta veramente la protezione della collettività. Questo è vero ancora di più per un luogo di cura, come l’ospedale, e per i sanitari che sono chiamati ad assistere persone fragili, per le quali la diffusione dell’infezione potrebbe essere letale.

Venendo ai DPI, nei reparti COVID del nostro ospedale, il personale sanitario che assiste fisicamente i pazienti, anche qualora questi non facciano ventilazione non invasiva, utilizza maschere FFP2, camice impermeabile, doppi guanti, cuffia e visiera. Nelle terapie intensive, invece delle maschere FFP2, vengono utilizzate le maschere FFP3. Per tutti gli altri operatori, viene utilizzata mascherina chirurgica e guanti monouso. Tutti i pazienti, indipendentemente dal sospetto o meno di infezione da COVID, indossano mascherine chirurgiche.

Qual è, attualmente, il tuo ruolo da cardiologo? Cosa fai in termini assistenziali?

Attualmente sono coinvolta nel COVID team e fornisco un supporto clinico ai pazienti COVID. In pratica, le attività assistenziali che siamo chiamati a prestare prescindono dalla nostra formazione specialistica. Quotidianamente, gestisco pazienti covid sottoposti a ventilazione non invasiva con cPAP o con ossigeno a bassi flussi. Per la terapia farmacologica, seguiamo dei protocolli aziendali redatti da gruppi interdisciplinari di diversi specialisti (infettivologi, pneumologi, intensivisti, …). Tali protocolli vengono aggiornati di continuo alla luce delle nuove evidenze scientifiche.

Esiste un aspetto cardiologico nella gestione del paziente covid per cui il cardiologo, come consulente, potrebbe modificare la gestione terapeutica del pz?

No… I casi di miopericardite sono descritti ma molto rari. Personalmente ne ho visti 2. Per lo più, sono supportati da una clinica e da alterazioni ECG suggestive. Personalmente, ritengo che una valutazione cardiologica di screening a tutti i pazienti COIVID non offra un concreto valore aggiunto in termini diagnostici e terapeutici. Non dimentichiamo che in questa fase emergenziale anche la disponibilità di consulenze specialistiche ed esami strumentali è estremamente limitata e la loro esecuzione andrebbe riservata ai casi selezionati in cui la consulenza stessa rappresenti un valore aggiunto evidente.

Il quadro clinico di presentazione di un paziente COVID può porre problemi di diagnosi differenziale rispetto a un quadro di scompenso cardiaco acuto?

Direi di no, in linea generale. Il quadro di insufficienza respiratoria, supportato da criteri clinici, radiologici e ematochimici, lascia poche zone grigie. In quest’ottica, il supporto cardiologico per una diagnosi differenziale ha scarso significato.

In un paziente anziano, con polmonite e severa insufficienza respiratoria da COVID, anziano e con plurime comorbidità, ritieni che il beneficio atteso di alcune procedure cardiologiche possa essere ridimensionato?

Questo è un momento dove la centralità è la comunità e siamo tutti consapevoli del ridimensionato effetto prognostico di alcune procedure cardiologiche in pazienti in cui il quadro prognostico è determinato dalla polmonite da COVID. In questo momento, le scelte cliniche ovviamente vengono diversamente ponderate su ciascun paziente, dopo un’attenta valutazione di costi/benefici.

Quali consigli ti senti di dare ai colleghi che si apprestano, in queste settimane, ad affrontare, nei loro ospedali, questa emergenza?

Mi auguro, in primis, che l’emergenza che abbiamo vissuto noi, a Bergamo, non colpisca altre città con la stessa forza e la stessa entità. Rispetto ai consigli, penso sia importante non farsi trovare impreparati e mi auguro che il tempo che avuto a disposizione sia servito per non farsi trovare impreparati. Ai colleghi, consiglio di essere pronti a rimodulare la loro attività assistenziale, indipendentemente dalle loro competenze specialistiche, sulla base di quelle che saranno le necessità di tutto l’ospedale. Consiglio anche di essere estremamente rigorosi in termini di protezione individuale. E’ di fondamentale importanza l’uso corretto di DPI, la creazione, anche nei singoli reparti, di percorsi dedicati, ricordando che in tempi di pandemia non si può più pensare che esistano reparti davvero “puliti”. E’ importante che anche nei reparti non-COVID esistano dei protocolli precisi atti a ridurre i rischi di contagio. In questi reparti, sarebbe utile identificare dei percorsi per la gestione in sicurezza di un paziente che, dopo l’ospedalizzazione, sviluppi un quadro clinico sospetto per infezione da COVID. L’attenzione da parte di ciascuno di noi alla nostra tutela è fondamentale per continuare a garantire l’assistenza necessaria. Tutelarci rispetto al contagio significa tutelarci rispetto ai pazienti, ma anche rispetto a colleghi, infermieri e ad altre figure sanitarie. In quest’ottica, un impiego più estensivo dei tamponi, rivolto non solo ai soggetti con sospetto clinico, ma allargato anche al personale sanitario che con tale paziente ha avuto contatto non protetto in modo adeguato, risulta di vitale importanza. Non dobbiamo dimenticare che, attualmente, l’ospedale può rappresentare una fonte importante di vettore. Per questo è necessario lavorare per ridurre al massimo questo rischio. Consiglio, infine, di incentivare, a tutti i livelli, un continuo confronto, bidirezionale, soprattutto tra chi è chiamato a ricoprire un ruolo organizzativo/dirigenziale e chi opera sul campo in prima linea. Questo è fondamentale per evidenziare eventuali criticità nei protocolli adottati e inserire rapidamente misure correttive, laddove necessarie. 

Quale è stata la più grande difficoltà che hai incontrato in queste ultime settimane?

La gestione di questi pazienti dal punto di vista umano. Ritrovarsi ad essere per loro l’unico riferimento, dovendo sostituire anche i loro affetti più cari in quei momenti di condivisione.

Qual è, adesso, la tua più grande sfida?

La sfida più grande, per me e per tutti noi, anche comuni cittadini, è riuscire a compiere quel passaggio dall’ “Io” al “Noi”. In termini di responsabilità, di attenzione, di tutela. Tutti, in modo diverso, siamo chiamati a dare un contributo. Mai come adesso le nostre azioni (o mancate azioni) avranno un peso importante anche sulle vite degli altri.

Qual è, in questo momento, la paura che ti accompagna nel tuo lavoro quotidiano?

Le paure sono state tante, nelle ultime settimane. Si sono avvicendate e sono cambiate sull’onda dell’andamento dell’emergenza. La cosa che temo di più, adesso, è ritrovarmi a gestire un collega o un infermiere nel caso si trovassero nella necessità di essere ospedalizzati. Vedere dall’altra parte della barricata volti amici con cui ho condiviso tanti momenti deve essere un’esperienza davvero difficile.

Hai paura rispetto a un possibile contagio?

La paura c’è e si fa sentire. Non credo siamo eroi, siamo chiamati a fare un lavoro, il nostro lavoro, con delle modalità, dei ritmi e dei rischi a cui non eravamo abituati.