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Paziente con dispnea insorta ex-abrupto e con rapido deterioramento emodinamico

AUTORI: Mauro Gori (Cardiologia 1 ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo);
Emilia D'Elia (Cardiologia 1 ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo)

COMMENTATO: Maria Frigerio (Direttore ASST Ospedale Metropolitano Niguarda Milano)

Uomo, 58 anni, iperteso, sovrappeso (BMI 28.4 Kg/m2), fumatore (5 sigarette/die), diabete mellito tipo 2. Arteriopatia obliterante arti inferiori e insufficienza renale cronica (GFR 39 ml/min, creatinina 1.9 mg/dl).
Anamnesi patologica remota: nel 2014 TEA carotidea destra e nel 2015 ernia inguinale destra trattata chirurgicamente. Terapia in atto: insulinoterapia, acido acetilsalicilico 100 mg, atorvastatina 20 mg, irbesartan 150 mg

La mattina di una domenica d’inverno alle ore 10:06 autopresentazione in Pronto Soccorso di ospedale periferico per dispnea insorta ex abrupto dalle 09:00, tachipnea e sudorazione algida. PA 127/80 mmHg. FC 128 bpm. SaO2 75% AA. Esame obiettivo: paziente agitato ma collaborante. Al cuore toni cardiaci validi, ritmici, pause libere; al torace crepitii basali bilaterali, addome trattabile, non dolente non dolorabile; non edemi declivi. Al primo ECG (Fig 1, ore 10:24) tachicardia sinusale 120 bpm, BBSx incompleto di insorgenza non nota (non disponibili precedenti tracciati).

Fig1

Fig 1ECG esordio: RS 120 bpm, BBSx incompleto

All’ RX torace viene refertata assenza di alterazioni pleuro parenchimali a focolaio in atto. Stria fibro-disventilativa basale sinistra. Agli ematochimici: Hb 15.5 g/dL, glucosio 440 mg/dl, creatinina 1.89 mg/dl (39 ml/min), PCR 2.2 mg/dl, TnI 0.057 ng/ml (V.N 0.07 ng/ml), transaminasi ed elettroliti nella norma. All’EGA: ph 7.11, pCO2 42 mmHg, p02 47 mmHg, BE -16, Lac 8.9 mmol/l. Si esegue ECOFAST: ventricolo sinistro di dimensioni aumentate, FE 25%, acinesie segmentarie di contrazione anteriori e inferiori, IM lieve, ventricolo destro nella norma, PAPs nei limiti.


Domanda 1

In questo paziente qual è il problema principale?


Domanda 2

Il quadro viene interpretato come insufficienza cardiorespiratoria con scompenso diabetico e acidosi metabolica. Il medico di PS convoca il rianimatore. Viene avviata terapia con sodio bicarbonato 1/6 molare, insulina rapida 20 UI, urbason 40 mg, lasix 40 mg , flectadol 250 mg, eparina 5000 UI, morfina 8 mg. Viene contestualmente intrapresa CPAP FIO2 60%, PEEP 10. Alla successiva EGA (eseguita dopo 10’ di CPAP): ph 7.14, pCO2 68 mmHg, pO2 53 mmHg, BE -5, Lac 9 mmol/l. In considerazione della persistenza di acidosi mista ipossica ed ipercapnica con iperlattacidemia, viene ripetuto ECG (dopo altri 20’) che mostra un’onda di lesione anteriore (Fig 2, ore 12:09).

Fig2

Fig 2 ECG controllo: Tachicardia sinusale 138 bpm, sopraST V2-V4, DAS

Alla luce dell’ECG e della evoluzione del quadro clinico, quale strategia adottereste?


Domanda 3

La dispnea diventa ingravescente per cui si decide per intubazione e ventilazione meccanica e viene allertato il 118 per trasporto in struttura di 3° livello. All’arrivo in PS del centro Hub alle 13:38, paziente in fibrillazione ventricolare, per cui eseguito DC shock con ripristino di RS.Avviata adrenalina 0.05 gamma/kg/min, ottenendo una PA di 90/40 mmHg. PH: 7.1 (Lac 8.9 mmol/l). Trasferito d’urgenza in sala emodinamica ove si verifica nuovo episodio di FV, DC shock, rianimazione cardiopolmonare, irrilevabile pressione aortica. Posizionato IABP. Alla CORONAROGRAFIA SELETTIVA SX DX(Fig 3, 4): coronaria destra dominante priva di lesioni critiche. Stenosi critica di TC che si estende fino alla biforcazione in modo subocclusivo, con verosimile ulcerazione eccentrica e placca che non permette di visualizzare l’origine di CFx. Impianto di stent EES (Xience Sierra 3.5 x 33 mm) a 16 ATM dall’ostio. Al termine della procedura il paziente veniva inviato in terapia intensiva cardiochirurgica con adrenalina (0.10 gamma/kg/min) e PA 90/50 mmHg.

Fig. 3

Fig. 3 coronarografia pre-PTCA: Stenosi critica di TC che si estende fino alla biforcazione in modo subocclusivo.

Fig. 4

Fig. 4 coronarografia post-PTCA: Flusso TIMI III su IVA al temine della procedura interventistica.

All’ingresso in terapia intensiva cardiochirurgica: PA 90/50 mmHg. FC 80 bpm. Maggiore stabilità emodinamica, riduzione del supporto aminico con adrenalina fino a 0.05 gamma/kg/min. Diuresi inizialmente assente. Persistenza di acidosi metabolica.
Agli esami ematochimici picco di troponina I>500 ng/ml, creatinina in iniziale incremento con picco di 2.8 mg/dl, Hb stabile su valori di circa 14.0 g/dL, non significativo rialzo degli indici di flogosi.

Durante la successiva degenza in TICCH, progressivo miglioramento degli scambi respiratori, con riduzione del supporto ventilatorio mediante CPAP a 2-3 cicli di 2 ore/die, ripristino di diuresi adeguata e di PA accettabile, a dispetto di persistenza di severa disfunzione ventricolare sinistra. All’ECOCARDIOGRAMMA: FE 25%, VSx lievemente dilatato, acinesia apicale ed anteriore in toto, dei segmenti medioapicali della parete inferiore, posteriore e laterale, VDx nella norma per dimensioni e cinesi (TAPSE 24 mm), lieve IM, minima IT, PAPs NV, VCI nella norma.
Decorso complicato da impossibilità di svezzamento da IABP e da infusione di adrenalina, con plurimi episodi di scompenso cardiaco, e beneficio solo transitorio da trattamenti con levosimendan e dall’aggiunta di enoximone 5 gamma/kg/min. Ripetute CVE su FA ad alta risposta (successiva alternanza di RS e FA in amiodarone). Persistenza di insufficienza renale III stadio B (eGFR 30-35 ml/min).

Considerando la refrattarietà dello scompenso alla terapia medica quale strategia terapeutica adottereste?


Referenze:

1: Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group . 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177.
2: Mortara A, Gabrielli D, Pugliese FR, Corcione A, Perticone F, Fontanella A, Mercuro G, Cricelli C, Iacoviello M, D'Ambrosio G, Guarracino F, Modesti PA, Vescovo G, De Maria R, Iacovoni A, Macera F, Palmieri V, Pasqualucci D, Battistoni I, Alunni G, Aspromonte N, Caldarola P, Campanini M, Caporale R, Casolo G, Cipriani M, Di Tano G, Domenicucci S, Murrone A, Nardi F, Navazio A, Oliva F, Parretti D, Urbinati S, Valente S, Valeriano V, Zuin G, Metra M, Sinagra G, Gulizia MM, Di Lenarda A. [ANMCO/FADOI/SIAARTI/SIC/SIMG/SIMI/SIMEU consensus document: The clinical care pathway of acute heart failure patients from symptom onset to discharge from the emergency department]. G Ital Cardiol (Rome). 2019 May;20(5):289-334.