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Caso Clinico ipertensione arteriosa polmonare idiopatica

Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica in paziente con aneurisma e dissezione cronica dell’arteria polmonare: descrizione di un caso clinico e breve revisione della letteratura.

Introduzione

L'aneurisma dell'arteria polmonare (AAP) è correlato allo stress che subisce la parete vascolare con progressiva dilatazione dell'arteria. Una volta formato, l’aneurisma tende a progredire gradualmente [1]. Sebbene alcuni autori abbiano proposto un cut-off di 4 cm [2], una chiara definizione di AAP non è disponibile [3]. Inoltre, le complicanze potenzialmente fatali, come la dissezione, la compressione delle vie aeree e la formazione di trombi in situ, sono più frequenti nel paziente con aneurisma di grandi dimensioni [4]. La reale prevalenza degli APP non è nota, potendo diventare un futuro problema clinico grazie alla maggiore diffusione delle tecniche di imaging non invasive. Recentemente, la prognosi dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (IAP) è significativamente migliorata con lo sviluppo di nuovi farmaci [5], ma non è dimostrato se tali terapie possano essere efficaci per modificare la storia naturale dell’APP. Descriviamo il caso di una donna con IAP idiopatica ed AAP prossimale non operabile associato a dissezione cronica del vaso e trombosi in situ.

Caso Clinico

Nell’agosto 2015, giungeva al pronto soccorso (PS) donna caucasica di 62 anni con dispnea acuta e precordialgia. In anamnesi era già nota, da circa quindici anni, IAP vaso-reattiva trattata con calcio-antagonista (Nifedipina 20 mg TID) e lieve dilatazione dell’arteria polmonare. All’obiettività toracica erano presenti rantoli bilaterali medio-basali. I principali parametri vitali erano nella norma (PA: 120/60 mmHg; FC: 82/min; Sat. O2: 97%, FR: 22/m; TC: 36°C). L’elettrocardiogramma (ECG) presentava onda T negativa in sede precordiale. La radiografia (RX) del torace evidenziava cardiomegalia e dilatazione del tronco dell’arteria polmonare e dei suoi rami prossimali (Figura 1).

Image titleFigura 1. ECG e RX Torace

L’ecocardiografia transtoracica (ETT) documentava dilatazione dell’atrio e del ventricolo destro con disfunzione sistolica (escursione sistolica del piano tricuspidale, TAPSE = 13 mm), rigurgito tricuspidale moderato con pressione sistolica dell’arteria polmonare (PAPs) pari a 120 mmHg, arteria polmonare marcatamente dilatata (tronco: 57 mm; ramo destro prossimale: 40 mm; ramo sinistro prossimale: 26 mm), insufficienza valvolare polmonare di grado moderato-severo, versamento pericardio moderato non tamponante, camere cardiache sinistre nei limiti per dimensioni e funzione (Figura 2).

Image titleFigura 2. Pressione arteriosa polmonare sistolica ed aneurisma dell’arteria polmonare all’ecocardiogramma

Giungevano, nel frattempo, i risultati degli esami ematochimici precedentemente richiesti con riscontro di troponina-T (TnT-hs) aumentata (0,066 ng/mL; v.n.: 0,000-0,014), D-Dimero aumentato (3,6 mg/L; v.n.: 0,00-0,55) e NT-proBNP aumentato (988 ng/mL; v.n. 0-155).



Domanda 1

Quale orientamento diagnostico e quali decisioni terapeutiche iniziali?


Domanda 2

Considerata la presentazione clinica che suggeriva il sospetto di embolia polmonare acuta e/o dissezione dell’arteria polmonare, la paziente veniva sottoposta ad angio-TC del torace che confermava l’aneurisma vasale (6 cm sul piano assiale) e la presenza di trombosi nel ramo principale destro (Figura 3).

Image titleFigura 3. Angio TC del torace con evidenza di versamento pericardico diffuso, aneurisma dell’arteria polmonare e trombosi del ramo destro.

Avvalorata la diagnosi di embolia polmonare acuta al PS, la paziente veniva indirizzata al reparto di cardiologia. Tuttavia, seppur presente la trombosi endoluminale a carico dei vasi polmonari, il sovraccarico emodinamico destro, già evidente all’ETT, non pareva proporzionato. Pertanto, la paziente eseguiva, nei giorni successivi, cateterismo cardiaco destro che confermava l’aumento drammatico della pressione arteriosa polmonare media (PAPm = 69 mmHg) con gittata cardiaca (GC) di 2,6 L/min/m2 e resistenze vascolari polmonari (RVP) elevate (Figura 4). Il test di vasoreattività all’ossido nitrico era negativo 

Image title

Figura 4. Cateterismo cardiaco destro

Veniva successivamente eseguito, sulla scorta della positività dell’eco-Doppler trans-cranico, anche ecografia trans-esofagea (ETE) che evidenziava un piccolo difetto interatriale (1,5 cm) e la stratificazione trombotica eccentrica dell’arteria polmonare come da trombosi in situ verosimilmente cronica (Figura 5).

Image titleFigura 5. Ecografia trans-esofagea che evidenzia di trombosi eccentrica del tronco dell’arteria polmonare e del ramo destro.

Il test del cammino, eseguito in aria ambiente, riportava una marcia di 294 metri senza modifiche sostanziali del quadro emodinamico e della saturazione arteriosa (PA basale: 120/65 mm Hg; PA finale: 122/70 mm Hg. FC basale: 83 bpm; FC finale: 123 bpm. SatO2 basale: 96%; SatO2 finale: 94%).


Quale strategia terapeutica in pre-dimissione?



Domanda 3

Come indicato dalle casistiche specifiche riportate in letteratura, si richiedeva consulenza cardiochirurgica presso centro locale e nazionale. Tuttavia, nonostante la probabilità di rottura, non veniva posta indicazione a correzione chirurgica dell’aneurisma dell’arteria polmonare, in relazione all’elevato rischio peri-operatorio. Pertanto, ottenuta adeguata stabilizzazione clinica mediante terapia diuretica ad alte dosi (CF WHO III -> WHO II), si optava per il trattamento dell’IAP mediante strategia terapeutica di combinazione iniziale con Tadalafil e Ambrisentan secondo le più recenti linee guida europee (Classe IB) [6]. La paziente veniva inizialmente dimessa senza terapia anticoagulante orale (TAO) per l’elevato rischio di rottura dell'aneurisma. Durante la fase di titolazione, alla quarta settimana dall’inizio della terapia specifica, la paziente veniva nuovamente ricoverata nel reparto di cardiologia con sintomi respiratori e dolore toracico atipici. La scansione TC dimostrava, al di là della nota dilatazione dell’arteria polmonare, piccola dissezione lineare del tronco. Nonostante la complicanza prevista, la paziente rimaneva stabile durante il ricovero in ospedale con risoluzione della sintomatologia descritta in precedenza. Esclusa per la seconda volta la strategia chirurgica presso il centro regionale [7], veniva proseguita la strategia farmacologica di titolazione aumentando i farmaci specifici fino alla dose massimale. Nella primavera del 2016, veniva documentato “reverse remodeling” del ventricolo destro all’ETT e persistente dilatazione dell’arteria polmonare, sebbene venisse osservata, all’angio-TC di controllo, lieve riduzione del diametro del tronco polmonare (51 mm) e riduzione dell’estensione della dissezione precedentemente segnalata. Veniva, pertanto, iniziata TAO per la persistenza di trombosi endoluminale. Nell’ottobre 2017, si programmava cateterismo cardiaco destro che confermava la riduzione della PAPm (37 mmHg) e l’aumento della gittata cardiaca di 3,2 L/min/m2 (CF WHO II). Nel prosieguo del follow-up trimestrale e nel sospetto di compressione estrinseca del tronco comune della coronaria sinistra [8], pur in assenza di sintomatologia anginosa, veniva consigliata coronarografia che la paziente, tuttavia, rifiutava. Pertanto, si concordava con la stessa esecuzione di scintigrafia miocardica che documentava una distribuzione omogena del radio-farmaco. Nell’estate del 2018, durante visita programmata nell’ambulatorio dedicato, la paziente si presentava in classe funzionale WHO III.


Quale terapia di associazione?


In considerazione del peggioramento clinico, si ripeteva cateterismo cardiaco destro e si iniziava, in accordo con la paziente, terapia con Selexipag che veniva titolato, secondo protocollo, fino alla dose massima sopportata di 1200 microgrammi BID. All’esito dell’ultimo controllo clinico-strumentale eseguito a gennaio 2019 la paziente si presentava in CF WHO II con NT-proBNP di 266 ng/mL.    

Discussione

Abbiamo descritto un raro caso di aneurisma dell’arteria polmonare con dissezione cronica del vaso non suscettibile di correzione chirurgica in una paziente vivente affetta da ipertensione arteriosa polmonare idiopatica in triplice terapia specifica orale [9]. Sebbene l’associazione tra la dilatazione dell’arteria polmonare e l’IAP sia piuttosto frequente, diversi autori suggeriscono che la storia naturale dell’AAP sia indipendente dal trattamento dell’IAP [10] e dai cambiamenti emodinamici nell’arteria polmonare. Piuttosto, può correlarsi a modifiche strutturali della parete vasale [11]. Nel nostro caso, il trattamento iniziale con duplice terapia di combinazione ha determinato un netto miglioramento dei valori emodinamici polmonari ed una riduzione, seppur lieve, delle dimensioni dell’arteria polmonare. A nostro parere, la riduzione del sovraccarico pressorio su una parete vasale meno resistente, utilizzando un approccio terapeutico combinato orale può aver contribuito, oltre al miglioramento clinico dell’IAP, anche a ridurre il rischio di complicanze come la dissezione vasale fatale.

Dichiarazione di interesse

Marco Vatrano, Claudio Picariello, Elisabetta de Tommasi, Egidio Imbalzano, Andrea Garascia, Leonardo Misuraca, Sergio Caravita, Iolanda Enea, Maria Teresa Manes, Loris Roncon.

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Bibliografia essenziale:

1] Butto F, Lucas JRV, Edwards JE. Pulmonary arterial aneurysm. A pathologic study of five cases. Chest 1987, 91(2):237-241.

2] Barbour DJ, Roberts WC. Aneurysm of the pulmonary trunk unassociated with intracardiac or great vessel left-to-right shunting. Am J Cardiol 1987, 59(1):192-194.

3] Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1991, 13(3):452-458.

4] Sakuma M, Demachi J, Suzuki J, et al. Proximal Pulmonary Artery Aneurysms in Patients with Pulmonary Artery Hypertension: Complicated Cases. Intern Med 2007, 46(21):1789-1793.

5] Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):809-18.

6] Galiè N, Humbert M, Vachieryc JL, t al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) Eur Heart J. 2015.

7] Rui Hou, Guo-Tao Ma, Xing-Rong Liu, Chao-Ji Zhang, Jian-Zhou Liu, Li-Hua Cao, Xiao-Feng Li and Qi Miao. Surgical treatment of pulmonary artery aneurysm: an institutional experience and literature review. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 23 (2016) 438–443

8] Galiè N, Saia F, Palazzini M, Manes A, Russo V, Bacchi Reggiani ML, Dall'Ara G, Monti E, Dardi F, Albini A, Rinaldi A, Gotti E, Taglieri N, Marrozzini C, Lovato L, Zompatori M, Marzocchi A.Left Main Coronary Artery Compression in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension and Angina. J Am Coll Cardiol. 2017 Jun 13;69(23):2808-2817.

9] Florczyk M, Wieteska M, Kurzyna M, Gosciniak P, Pepke-Zaba J, Biederman A, Torbicki A. Acute and chronic dissection of pulmonary artery: new challenges in pulmonary arterial hypertension? Pulm Circ. 2018 Apr-Jun;8(2):2045893217749114

10] Akagi S, Nakamura K, Sarashina T, Ejiri K, Kasahara S, Ito H. Progression of pulmonary artery dilatation in patients with pulmonary hypertension coexisting with a pulmonary artery aneurysm. J Cardiol. 2018 May;71(5):517-522.

11] Boerrigter B, Mauritz GJ, Marcus JT, et al. Progressive Dilatation of the Main Pulmonary Artery Is a Characteristic of Pulmonary Arterial Hypertension and Is Not Related to Changes in Pressure. Chest 2010, 138(6):1395-1401.