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ABC Emergenza

ABC Emergenza

Complicazioni vascolari durante PC1

-  Linee guida STEMI ACC 2004 - diapositive

- Nefropatia da contrasto 

- Problemi durante PC1 primaria 

- Problemi trattamento inibitori 

Risultati del TACTICS per fasce di età 

Schema diffusione insulina 

- Sede alterazione ECG e patologia coronarica nello STEMI 

- Trombosi Sub-acuta Stent 

- Criteri per la diagnosi di diabete, ADA 2005 

- La gestione della terapia antitrombotica durante PCI nei pazienti trattati con Enoxaparina 

- Targets metabolici e clinici nei pazienti con diabete, ADA 2005 

- Rivascolarizzazione completa Santarelli F. 

- Stima della GFR sul valore della creatinina sierica 

- Rubboli A - Terapia antitrombotica dopo stent nei pazienti in TAO


Complicazioni vascolari durante PC1

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Le complicazioni vascolari durante PTCA sono frequenti (10%), soprattutto nei pazienti trattanti con inibitori 2b/3a, LMWH od altri antitrombotici. Vi sono alcune caratteristiche cliniche come l’età avanzata, il sesso femminile e la piccola taglia che le rendono più probabili. La complicanza vascolare più temibile è rappresentata dall’ematoma retro-peritoneale (incidenza 0,5%) spesso misconosciuto.

Esso deve essere sospettato quanto il paziente presenta dolore alla schiena ed un’inspiegabile ipotensione dopo la procedura, soprattutto quanto nonsia evidente un vistoso ematoma inguinale. La diagnosi può essere confermata con un ecografia del retro-peritoneo o con una TAC.Il trattamento è rappresentato dalla chiusura della breccia nella sede della puntura arteriosa. Pseudoaneurisma e fistola artero-venosa, sono complicanzepiù frequenti, ma fortunatamente meno gravi. A seconda dei casi possono essere trattate con compressione manuale eco-guidata o chirurgicamente.Ref. : Levine GN, Kern MJ, Berger PB, et al for the American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical Cardiology. Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary. 

 Revascularization. Ann Intern Med. 2003;139:123-136.

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Linee Guida STEMI ACC2004

Linee guida STEMI ACC 2004 - diapositive (1428 Kb)

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Nefropatia da contrasto

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La nefropatia da contrasto non è rara (Ad essi si può affiancare l’utilizzo di mezzi di contrasto a bassa osmolarità ed il pre-trattamento con NAcetilcisteina (1200 mg/die per via orale da 24 ore prima della procedura fino a 24-48 ore post-procedura).E’ importante ricontrollare la funzione renale dopo qualsiasi procedura invasiva con mezzo di contrasto ricordando che il danno renale si evidenzia 3-5 giorni post-procedura.Ref. : Levine GN, Kern MJ, Berger PB, et al for the American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical Cardiology. Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary. 

 Revascularization. Ann Intern Med. 2003;139:123-136. 

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Problemi durante PC1 primaria

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Le complicazioni legate al trattamento con inibitori 2b/3a non sono frequenti (Nella maggior parte dei casi queste complicanze emorragiche avvengono nella sede della puntura arteriosa durante coronarografia o PTCA e possono essere limitate da una corretta esecuzione della puntura arteriosa (anteriore) o dall’uso di un dosaggio corretto (aggiustato sul peso) dell’eparina. Nel caso accadano è importante antagonizzare l’eparina con la protamina. 

 E’ importante ricordare che i concentrati piastrinici possono essere efficaci quando il paziente è trattato con abciximab (in questo caso il farmaco è quasi completamente legato alle piastrine), mentre possono essere poco efficaci con le piccole molecole (tirofiban, integrelin), in quanto una quota non trascurabile del farmaco è libera e pronta al legame con le nuove piastrine trasfuse. Questi ultimi farmaci tuttavia presentano una breve emivita (circa 6 ore). 

 La trombocitopenia è fortunatamente una complicanza assai rara, più frequente in caso di ritrattamento con abciximab.Ref. : Levine GN, Kern MJ, Berger PB, et al for the American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical Cardiology. Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary. 

 Revascularization. Ann Intern Med. 2003;139:123-136. 

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Risultati del TACTICS per fasce di età

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Schema diffusione insulina

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DIGAMI DIGAMI study study JACC 1995;26:57 JACC 1995;26:57--65 65 Riduzione rischio relativo: 31%.

I pazienti con diabete mellito hanno una maggior mortalità e morbilità rispetto ai non diabetici, sia dopo un infarto miocardico acuto (IMA) che dopo una sindrome coronarica acuta (SCA). 

 Purtroppo questo rischio superiore di eventi non è stato sostanzialmente modificato dalla diffusione di trattamenti farmacologici e di procedure interventistiche molto efficaci. La causa precisa del maggior rischio dei diabetici non è nota ed è stata di volta in volta attribuita a fattori metabolici, ad una cardiomiopatia diabetica latente o ad un minor utilizzo di trattamenti efficaci. 

 Nello registro Blitz-1 i pazienti con diagnosi di diabete ed infarto hanno una mortalità a 30 giorni del 15,5% rispetto al 7,5% dei non diabetici. Nonostante la maggior parte dei trattamenti cardiovascolari (trombolisi, beta-bloccanti, ASA, ACE-inibitori, PTCA) sia molto efficace nei diabetici, la prognosi di questi pazienti rimane sempre peggiore. 

 Per questo motivo è ipotizzabile che il diabete, e l’iperglicemia, possa esercitare un ruolo importante di per sé e l’effetto della terapia ipoglicemizzante può essere molto importante in questi casi. Lo studio DIGAMI, nel quale circa 700 pazienti con infarto e diabete (glicemia >198 mg/dl) sono stati randomizzati ad un trattamento intensivo (infusione di insulina ev seguita da insulina sottocute multidose per 3 mesi dopo l’infarto) rispetto ad un trattamento standard, ha documentato una consistente riduzione della mortalità (31%) e degli eventi a lungo termine con un trattamento intensivo con insulina. 

 Ref. : 1) Malmberg K, Ryden L, Efendic S et al. A randomized trial of insulinglucose infusion in diabetic patients with acute myocardial infarction followed by subcutaneous insulin treatment (DIGAMI). Effects on mortality. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 57-65

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L’iperglicemia è un forte fattore di rischio negativo dopo l’infarto. Infatti ad ogni incremento dell’1% della glicata corrisponde un incremento del 14% dell’infarto. 

 Un buon controllo glicemico durante la PTCA garantisce una riduzione degli eventi a distanza. Anche quando viene eseguita una PTCA primaria efficace, come in questa popolazione di pazienti trattati dal gruppo di Firenze, la prognosi dei pazienti diabetici è peggiore.

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Schema per l’infusione di insulina nel paziente critico con iperglicemia utilizzato presso la Cardiologia dell’Ospedale Maggiore di Bologna ed adattato dal protocollo DIGAMI-1.

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Sede alterazione ECG e patologia coronarica nello STEMI

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La sede delle alterazioni ECG nel corso dell’infarto miocardico acuto con ST elevato ha una stretta relazione con l’arteria coronarica coinvolta nella necrosi e la sede dell’occlusione coronarica. Questo concetto viene confermato da un’ampia sottoanalisi dello studio Gusto I.Dallo stesso lavoro emerge come la sede e l’estensione delle alterazioni elettrocardiografiche sia strettamente LAD: ramo discendente anteriore, LCX: ramo circonflesso, RCA: coronaria Per una revisione completa sull’argomento si consiglia il seguente articolo. 

 Ref. Zimetbaum PJ, JosephsonME. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 348: 933-40. 

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Trombosi Sub-acuta Stent

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La trombosi sub-acuta di stent (in questo caso è presentata una trombosi di stent impiantato nel ramo discendente anteriore medio) è la complicanza più temibile post-PTCA. E’ oggi fortunatamente rara (1%), grazie all’utilizzo degli inibitori 2b/3a e del pre-trattamento con clopidogrel e ticlopidina.

E’ più frequente quando vengono impiegati stent di piccolo diametro (3,0 mm), multipli, quando vengono trattate lesioni molto lunghe, rimangono dissezioni coronariche non coperte da stent al termine della procedura.

Controverso è il ruolo degli stent medicati, quasi sicuramente non favoriscono direttamente la trombosi sub-acuta. Purtroppo quando accade la trombosi sub-acuta è grave (mortalità fino al 25% e finmo al 60% di evoluzione verso IMA Q). I provvedimenti terapeutici sono rappresentati da una nuova PTCA, dalla trombolisi dove la PTCA non sia possibile.

Ref. : Levine GN, Kern MJ, Berger PB, et al for the American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical Cardiology. Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary. 

 Revascularization. Ann Intern Med. 2003;139:123-136. 

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Criteri per la diagnosi di diabete, ADA 2005

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La stretta relazione tra diabete e malattia coronarica è oggi ben nota. Per questo motivo è necessario che anche i cardiologi abbiano ben chiari i criteri stabiliti dall’ADA per la diagnosi del diabete.E’ importante ricordare che un valore di iperglicemia che non soddisfa i criteri diagnostici per il diabete deve essere rivalutato con un carico orale di glucosio (OGTT). 

Il test deve essere effettuato come prescritto dalla WHO, utilizzando una dose di glucosio di 75 grammi disciolta in acqua.L’iperglicemia può essere classificata come alterata glicemia a digiuno (IFG) o alterata tolleranza al glucosio (IGT), a seconda che sia identificata attraverso una glicemia plasmatica a diugno, nel primo caso, o una OGTT, nell’altro.QuindiIFG = glicemia plasmatica a digiuno 100-125 mg/dl.IGT = glicemia plasmatica 2 ore dopo OGTT pari a 140-199 mg/dl. 

 Ref. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2005; 28: S4-S36 Download del documento in formato .pdf (21 Kb)

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La gestione della terapia antitrombotica durante PCI nei pazienti trattati con Enoxaparina

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E’ oggi sempre più elevato il numero di pazienti, trattati con eparina a basso peso molecolare (prevalentemente Enoxaparina) durante il ricovero per SCA, sottoposti a coronarografia. Nella maggior parte dei casi l’indagine è seguita della PCI ed in questi casi può nascere qualche dubbio sulla terapia antitrombotica ideale da adottare.

Infatti al contrario dell’eparina non frazionata, la cui attività è ben valutabile con l’ACT famigliare all’emodinamista, al momento non sono ancora diffusi sistemi in grado di dosare l’attività anti-Xa dell’enoxaparina. Per evitare problemi è utile seguire protocolli particolari, come quello presentato qui sopra, integrati da alcuni accorgimenti pratici. 

- Enoxaparina (100 UI/kg) s.c. ogni 12 ore (per circa 2 gg. pre-PCI); 

- L’Enoxaparina non va interrotta la mattina della procedura; 

- La procedura va eseguita entro 8 ore dall’ultima enoxaparina s.c.; 

- In questo caso non occorrono dosi aggiuntive né di eparina non frazionata né di enoxaparina durante la PCI; 

- Non è necessario il monitoraggio della coagulazione (ACT); 

- L’introduttore va rimosso dopo 8 ore dall’ultima enoxaparina (salvo utilizzo di sistemi di emostasi meccanica o di approccio radiale) 

Ref. Collet et al. Circulation 2001; 203: 658-663

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Targets metabolici e clinici nei pazienti con diabete, ADA 2005

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Obiettivi clinici e metabolici raccomandati dall’ADA nei pazienti con diabete. L’ADA ribadisce che il valore dell’emoglobina glicata rappresenta il target ideale per la valutazione del controllo diabetico.

Questo parametro dovrebbe essere misurato almeno 2 volte l’anno nei pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo terapeutico e con un controllo glicemico stabile. In caso contrario, o quando vi sono variazioni della terapia ipoglicemizzante, i controlli devono essere più intensi (ogni 3 mesi, ad esempio).

Ridotti valori di HbA1c, si associano ad un minor rischio di infarto miocardico e di morte. Per questo motivo soggetti a rischio particolarmente elevato possono perseguire target terapeutici più severi (HbA1c 6%), ma al prezzo di un maggior rischio di ipoglicemia (spt. nei diabetici tipo 1).

Ref. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: S4-S36

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Rivascolarizzazione completa Santarelli F

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Adeguatezza della rivascolarizzazione miocardica nei pazienti con malattia coronarica multivasale I pazienti con malattia coronarica multivasale possono essere sottoposti a rivascolarizzazione sia mediante by-pass aortocoronarico (BPAC) sia mediante interventistica coronarica percutanea (PCI), oggi eseguita prevalentemente con impianto di stent.

Tali metodiche hanno mostrato risultati simili in termini di eventi cardiovascolari maggiori (morte ed infarto miocardico) nel trattamento dei pazienti multivasali, fatta eccezione dei diabetici, nei quali il BPAC è associato.
L’adeguatezza di una procedura di rivascolarizzazione miocardica può essere definita come: 

- anatomicamente completa: vengono trattati tutti i segmenti coronarici di diametro = 1,5 mm con diametro di stenosi = 50%, indipendentemente dalle condizioni del miocardio sottostante; 

- anatomicamente incompleta ma funzionalmente adeguata: vengono trattati tutti i segmenti coronarici di diametro = 1,5 mm con diametro di stenosi = 50%, afferenti a miocardio con segni di vitalità;

- incompleta: non vengono trattate tutte le lesioni con diametro di stenosi = 50% su segmenti coronarici con diametro =

Il BPAC consente più frequentemente una rivascolarizzazione completa (su vasi diffusamente ateromasici, di piccolo calibro ed anche occlusi), ma è gravato da una maggiore mortalità e morbilità perioperatoria. La PCI ha una minore mortalità periprocedurale, consente in misura minore il trattamento di tutte le lesioni, soprattutto per la difficoltà di ricanalizzare le occlusioni croniche; le recidive sulla sede della lesione (ristenosi) sono frequenti a seguito di impianto di stent tradizionali (20-30%), ma sono state ridotte in maniera significativa con l’impiego di stent a rilascio di farmaciA cura di Francesco Santarelli – Istituto di Cardiologia, Università “G. d’Annunzio” - Chieti.

Ref. Zimarino M, Calafiore AM, De Caterina R: Complete myocardial revascularization: between myth and reality. European Heart Journal 2005; 26: 1824-30

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Stima della GFR sul valore della creatinina sierica

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Nella valutazione della funzione renale, l’utilizzo del semplice valore della creatinina può non essere sufficiente. Infatti la creatininemia può non avere una relazione lineare con la filtrazione glomerulare (GFR), la quale varia con l’età, il sesso, la razza e la superficie corporea del paziente. 

 Questo concetto è molto importante in quanto spesso valori moderatamente alterati della creatinemia possono nascondere in particolari pazienti danni renali di entità severa. Ad esempio una donna di 80 anni, di piccola taglia, nella quale un valore di creatininemia di 1,6 mg/dl sembra apparentemente poco alterato, in realtà nasconde una GFR severamente alterata (33 ml/min). 

 E’ chiaro quindi che una stima più precisa della GFR risulta molto importante ai fini prognostici, ma soprattutto può segnalare quei casi nei quali è necessario effettuare un corretto aggiustamento della dose dei farmaci (es. LMWH, inibitori 2b/3a non anticorpali, etc.). Per questo motivo la National Kidney Foundation ed altre organizzazioni nefrologiche consigliano il calcolo della GFR come parametro più attendibile del danno renale. 

 Questo parametro può essere facilmente calcolato conoscendo l’età, il sesso e la razza del paziente (vedi GFR calculator di seguito) ed è particolarmente efficace. Infatti per ogni riduzione di 10 ml della GRF si associa un incremento del 10% del rischio relativo di morte e di eventi vascolari nei pazienti con CAD.

GFR calculator

http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/ mdrd.htm

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Rubboli A - Terapia antitrombotica dopo stent nei pazienti in TAO

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