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Resincronizzazione

PREMESSA

Il cuore è un muscolo delle dimensioni di un pugno localizzato nella gabbia toracica, è costituito da 4 camere, due atri e due ventricoli. Talvolta, come conseguenza di diverse malattie (cardiopatia ischemica secondaria a infarto/angina/malattia coronarica, ipertensione arteriosa, malattie valvolari,cardiopatie congenite, deficienze metaboliche e nutrizionali) la contrazione del cuore può ridursi, evolvendo verso lo scompenso cardiaco.
Lo scompenso cardiaco (chiamato anche scompenso cardiaco congestizio o insufficienza cardiaca) è una condizione nella quale il cuore non è più in grado di assicurare all'organismo una quantità di sangue sufficiente alle sue necessità. 

Nella sua forma più comune, lo scompenso cardiaco provoca un ingrandimento del ventricolo sinistro ed una riduzione della sua capacità contrattile, comportando un deficit di pompa del ventricolo sinistro, situazione che nel tempo innesca una serie di meccanismi che contribuiscono alla progressione del danno cardiaco e dei sintomi. 

I sintomi principali dello scompenso cardiaco sono: la facile stancabilità, la ridotta tolleranza all'attività fisica, l'affanno nel corso di uno sforzo e, nelle forme più gravi, a riposo, la ritenzione di liquidi a livello degli arti inferiori e del fegato. Esistono terapie mediche capaci di ridurre la progressione della malattia e migliorare i sintomi e la prognosi (diuretici, beta bloccanti, ACE inibitori, sartani)

COS’È LA TERAPIA RESINCRONIZZANTE

Con la dilatazione del ventricolo sinistro si determina talvolta una mancata coordinazione della contrazione ventricolare con una sequenza di contrazione regionale alterata rispetto a quella normale, in particolare tra diverse regioni del ventricolo sinistro. Questo processo rende meno efficace la funzione di pompa riducendo la gia’ ridotta riserva contrattile, e peggiorando pertanto i sintomi e la prognosi del paziente. 

Per migliorare la coordinazione della contrazione cardiaca non esistono terapie farmacologiche adeguate; è stato a tal proposito messo a punto un particolare tipo di pacemaker definito biventricolare. 

Il pacemaker è un apparecchietto delle dimensioni all’incirca di una scatola di fiammiferi, che viene impiantato, in anestesia locale, sotto la cute nella regione toracica, in genere al di sotto della clavicola sinistra. Il pacemaker viene quindi collegato a cateteri, che, introdotti lungo una vena (in genere la vena succlavia o la vena cefalica), raggiungono il cuore, dove portano lo stimolo elettrico generato dal pacemaker stesso. 

Praticamente si tenta di ristabilire una sincronizzazione impiantando un particolare pacemaker dotato di 3 cateteri, posizionati rispettivamente in atrio destro, in apice del ventricolo destro e nel seno coronarico (quest’ultimo determina la stimolazione del ventricolo sinistro)

PAZIENTI CANDIDATI ALLA TERAPIA RESINCRONIZZANTE

Il pacemaker biventricolare si impianta in pazienti affetti da scompenso cardiaco selezionati in base a condizioni cliniche e dell’elettrocardiogramma.
Talvolta il cardiologo può decidere di consigliare anche l’impianto di un elettrodo in grado di trattare le aritmie pericolose per la vita (tachicardia e fibrillazione ventricolare), definito defibrillatore (ICD).
Nel caso venga impiantato un defibrillatore biventricolare, l’elettrocatetere destinato al ventricolo destro è strutturato in modo da riconoscere ed interrompere anche le aritmie ventricolari maligne, causa di arresto cardiaco e morte improvvisa

COME SI IMPIANTA

La procedura di impianto viene eseguita dai Cardiologi del centro di elettrofisiologia ed elettrostimolazione. Si procede in anestesia locale (in caso di necessità si può effettuare una blanda sedazione). Si procede con una piccola incisione della cute sotto la clavicola sinistra (nella maggior parte dei casi) o destra. Si prepara uno spazio sottocutaneo o sottopettorale per l’alloggiamento dello stimolatore.

Si preparano quindi gli accessi venosi (vena cefalica e/o vena succlavia) attraverso cui spingere gli elettrocateteri nel cuore. L’elettrocatetere per il ventricolo sinistro viene posizionato nel seno coronarico (la vena del cuore). Al termine della procedura la tasca viene chiusa con alcuni punti di sutura.

Gli elettrocateteri vengono sospinti nel cuore sotto guida radiologica e la visualizzazione del seno coronarico richiede l’impiego di mezzo di contrasto radiologico. In caso di impianto di un defibrillatore potrà essere necessario verificare il suo funzionamento mediante l’induzione di una fibrillazione ventricolare. Tale procedura richiede una breve anestesia generale.

RISCHI E COMPLICANZE

I rischi e le complicanze gravi della procedura sono molto rari (lacerazione delle vene e delle pareti cardiache, lacerazione del polmone con fuoriuscita di aria nella pleura, sanguinamento, induzione di aritmie maligne). Nella quasi totalità dei casi si risolvono in breve tempo, talora richiedono un intervento chirurgico. In casi eccezionali tali complicanze possono risultare fatali. Complicanze minori possono essere transitorie aritmie legate al passaggio dei cateteri, reazioni emotive con caduta della pressione arteriosa e rallentamento del battito cardiaco, dolore locale, il sanguinamento della ferita e della tasca.

Tali complicanze, non frequenti, si risolvono spontaneamente o con interventi farmacologici. Nei mesi e negli anni successivi all’impianto possono verificarsi infezioni locali o generalizzate del sistema e della tasca, malfunzionamenti degli elettrocateteri ed avaria del generatore. Tali complicanze sono anch’esse molto rare.
Raramente, si può verificare l’impossibilità tecnica di posizionare in modo adeguato il catetere per il ventricolo sinistro, e di non completare l’impianto. 

Ovviamente, il rapporto fra i rischi corsi per la procedura ed i benefici attesi, sono nettamente a favore dei benefici. Almeno il 70% dei pazienti sottoposti a resincronizzazione migliorano la loro funzione cardiaca e la loro sintomatologia nei mesi successivi all’impianto; la morte improvvisa da aritmie ventricolari maligne è quasi del tutto abolita nei pazienti sottoposti ad impianto di defibrillatore. La non esecuzione del trattamento impedisce al paziente di beneficiare di tali risultati ed al medico di ottimizzare il trattamento del paziente. Il rischio di peggioramento clinico e di morte aumenta

VITA DOPO L’IMPIANTO

La corretta funzione del pacemaker viene controllata di norma dopo circa un mese e, successivamente, una o due volte all'anno. L'autonomia dei moderni pacemaker varia a seconda della frequenza con cui essi entrano in funzione, ma è in media di circa 5-7 anni. Quando si scarica la batteria, si procede alla sostituzione del solo generatore sottocutaneo, mentre i cateteri che raggiungono le cavità cardiache restano gli stessi.

Qualsiasi variazione della programmazione del pacemaker che il cardiologo ritenga utile effettuare può essere fatta dall’ esterno, mediante un programmatore applicato sulla cute in corrispondenza del pacemaker stesso. Il paziente portatore di pacemaker ha come limite solo il divieto di eseguire esami di risonanza magnetica, che possono danneggiare il dispositivo.

È inoltre prudente evitare l'esposizione prolungata a forti campi magnetici, come i metal-detector degli aeroporti e i congegni anti-taccheggio dei negozi. La stragrande maggioranza degli apparecchi elettrici con i quali si entra normalmente in contatto, come elettrodomestici, computer, fax, stampanti, non comportano, viceversa, alcun problema. Il telefono cellulare può essere usato, sebbene, a scopo precauzionale, si consiglia di utilizzare per la conversazione l'orecchio opposto al lato dove è stato impiantato il pacemaker.