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Come organizzare un Ambulatorio per il monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili

Come organizzare un Ambulatorio per il monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili

A cura di Gabriele Zanotto

Sappiamo da alcune delle precedenti rubriche mensili che molti pacemaker e tutti i defibrillatori di ultima generazione possono essere controllati/monitorati da remoto.Sappiamo anche che i vantaggi di questa moderna modalità di verifica dei dispositivi impiantati e di gestione del paziente che è portatore di DEVICE, sono molteplici:

- innanzitutto per i pazienti, che, soprattutto se anziani, non devono più essere trasportati in Ospedale per il semplice controllo elettrico del PM/ICD (con vantaggi anche per parenti, caregiver, …) e vengono monitorati più frequentemente ed efficacemente in relazione a possibili problematiche cliniche (una tra tutte la fibrillazione atriale!);

- poi per gli operatori, medici e non medici dedicati al controllo “in office” dei dispositivi che ottimizzano i loro tempi, e si realizzano un po’ di più nella loro “Mission”, cioè la valutazione clinica dei pazienti (potendo ad esempio visitare adeguatamente solo pazienti con dispositivo che ne hanno realmente bisogno e non realizzando visite superficiali ed incomplete per tutti i pazienti che accedono all’Ospedale per il controllo del PM/ICD!!) ed un po’ meglio anche delle caratteristiche elettriche dei DEVICE (con una più efficace ed efficiente diagnosi precoce delle problematiche elettriche dei dispositivi e degli elettro cateteri);

- ed infine per le strutture sanitarie che possono gestire al meglio le liste d’attesa del controllo dei malati e gli spazi (spesso angusti) in cui si effettuano i controlli “in office”, attraverso la riduzione della presenza fisica del malato in Ospedale ed i tempi degli operatori (Medici e non Medici) potenzialmente liberabili dall’onere del mero controllo elettrico dei dispositivi e dedicabili ad altre attività istituzionali (ad esempio il monitoraggio remoto delle diagnostiche cliniche …).

Malgrado gli innegabili vantaggi del controllo/monitoraggio remoto dei dispositivi e dei pazienti, il suo utilizzo è ancora poco frequente e non sistematicamente strutturato nella pratica clinica quotidiana: le motivazioni sono le più disparate, come ad esempio svariati problemi di ordine organizzativo (mancano personale e strutture esclusivamente o peculiarmente dedicate a quest’attività, spesso svolta nei ritagli di tempo lasciati liberi da altre attività istituzionali e generalmente con coinvolgimento del personale che opera nella sala di elettrostimolazione e di elettrofisiologia) e soprattutto burocratico (l’attività del controllo/monitoraggio remoto non è ancora ufficialmente coperta da un DRG specifico e dedicato).Peraltro, come si accennava in una precedente rubrica mensile, il futuro della elettrostimolazione e della gestione dei pazienti portatori di dispositivi è nettamente orientato in questa direzione: diventa sempre più importante ed urgente conoscere quali devono essere le caratteristiche “base” di un ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto.

1. L’ambulatorio “virtuale” per il controllo ed il monitoraggio remoto di un PM/ICD e del Paziente portatore di dispositivo
La definizione “virtuale” spesso collegata all’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei dispositivi impiantati e dei Pazienti portatori è quanto mai fuorviante e scorretta: l’attività di tale Ambulatorio è assolutamente concreta, utile per il Paziente, per i Medici e per il Personale non medico che si occupa dell’attività, per l’Ospedale e per la struttura sanitaria che gestisce il controllo dei Pazienti e dei loro “device”. Probabilmente sta diventando sempre più “virtuale” la modalità tradizionale di controllare il Paziente ed il suo dispositivo “in office”, con tempistiche sempre meno adeguate per le problematiche del Paziente, con difficoltà sempre maggiori per il Medico di valutare clinicamente il Paziente e con potenzialità tecnologiche disponibili negli attuali dispositivi impiantati sottoutilizzate o per nulla utilizzate!

2. L’organizzazione dell’ambulatorio per il monitoraggio remoto dei PM e degli ICD
L’Ambulatorio per il monitoraggio remoto dei dispositivi, prevede la necessità di un’organizzazione dedicata, verificata in numerose esperienze cliniche e codificata dalle linee guida nazionali ed internazionali in tema di gestione remota dei dispositivi e dei Pazienti impiantati. In prima linea è necessaria la presenza di personale non medico (infermieristico o tecnico) adeguatamente addestrato ed aggiornato, dedicato all’attività del monitoraggio remoto. La “dedizione” non prevede necessariamente l’ “esclusività”: l’Infermiere o il Tecnico che si occupa di monitoraggio remoto, possono svolgere anche altre mansioni, ma deve svolgere l’attività di monitoraggio in tempi e spazi dedicati ed esclusivi! È importante la presenza di un Medico responsabile incaricato di dare risposta alle problematiche tecniche e cliniche evidenziate dal monitoraggio dei dispositivi e dei Pazienti.

3. L’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei PM e degli ICD e la condivisione dei dati clinici all’interno della Cardiologia e dell’Ospedale
La prima finalità dell’Ambulatorio del monitoraggio remoto dei dispositivi impiantati è quella di ricevere informazioni. Alcune, in realtà molto poche, vengono valutate e gestite dal Medico referente, di solito un Cardiologo elettrofisiologo; molte altre, la maggior parte, quelle più importanti relative alla clinica del Paziente, dall’Ambulatorio devono essere dirette a chi del Paziente si occupa clinicamente. Il primo cerchio a cui affidare le prime informazioni è l’Ospedale stesso in cui si colloca l’Ambulatorio. La condivisione delle informazioni cliniche fornite dai dispositivi impiantati, passa attraverso percorsi di crescita culturale e di aggiornamento che devono essere organizzati all’interno di ciascun reparto di Cardiologia e di ciascun Dipartimento internistico dell’Ospedale.

4. L’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei PM e degli ICD e la condivisione dei dati clinici all’esterno dell’Ospedale (Medico di Medicina generale, Cardiologo territoriale)
Il secondo cerchio di condivisione delle informazioni cliniche che l’Ambulatorio del monitoraggio remoto deve attrezzarsi ad alimentare, è quello del territorio in cui l’Ospedale opera e in cui la Cardiologia svolge il suo servizio. Riferire al Medico di Medicina generale ed al Cardiologo ambulatoriale che opera nei Distretti, informazioni cliniche relative a ciascun singolo Paziente portatore di dispositivo, per quanto riguarda l’eventuale presenza di fibrillazione atriale e di segnali di possibile scompenso cardiaco, è la modalità più tempestiva di migliorare lo stato di salute dei Pazienti (sopravvivenza e qualità di vita) e di evitare ricoveri. Un ulteriore aspetto cui si dovrebbe o potrebbe dedicare l’Ambulatorio del monitoraggio è la diffusione/condivisione delle informazioni con gli Ospedali che fanno riferimento a quello in cui si trova l’Ambulatorio (come per la rete dell’infarto, possiamo ipotizzare anche in questo caso un centro “Hub” e dei centri “Spoke”). L’Ambulatorio si deve nel tempo attrezzare per questa importante attività!

5. L’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei PM e degli ICD e la condivisione dei dati con i Pazienti
L’ultimo aspetto delle mansioni e delle peculiarità dell’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei dispositivi è in realtà il più importante: il Paziente è il “protagonista” e l’attore principale del nostro lavoro e dell’attività dell’ambulatorio di monitoraggio remoto. Il Personale che opera nell’Ambulatorio del monitoraggio remoto deve avere ben presente la missione educativa del Paziente e di chi di lui si occupa, deve rappresentare per il Paziente un punto di riferimento in caso di dubbi e difficoltà, deve saper comunicare al Paziente e condividere con lui le informazioni tecniche e cliniche che al Paziente appartengono. L’uso della tecnologia, che sempre di più e a volte in modo invadente, attraversa la nostra vita, in questo caso può rappresentare un valido strumento di comunicazione, educazione e condivisione (utilizzo di Smartphone e di APP dedicate).

1. L’ambulatorio “virtuale” per il controllo ed il monitoraggio remoto di un PM/ICD e del Paziente portatore di dispositivo

L’ambulatorio dedicato al controllo/monitoraggio remoto dei dispositivi e dei pazienti impiantati, viene spesso definito “ambulatorio virtuale” con riferimento alla non strettamente necessaria presenza fisica del malato in Ospedale: il termine “virtuale” è però fuorviante in quanto si associa a qualcosa di astratto, di lontano, di “non reale”…
Nella pratica clinica non esiste nulla di più “concreto” e di più vicino al malato ed ai suoi familiari dell’ambulatorio “virtuale” per il controllo/monitoraggio remoto e vediamo subito perché!Come prima considerazione valutiamo l’attuale situazione dell’ambulatorio del controllo “in office” dei dispositivi impiantati: decine di pazienti che si affollano attorno all’ambulatorio, con un’impegnativa che prevede spesso anche la visita cardiologica o che si aspettano di essere visitati da un Cardiologo, ai quali viene effettuata solo la verifica elettrica del dispositivo in quanto essendo molto numerosi non è più possibile garantire loro un’adeguata valutazione clinica associata al controllo del PM/ICD (in questo caso si tratta davvero di un controllo clinico “virtuale”…). Inoltre lo spostamento di pazienti spesso anziani e non autosufficienti comporta l’impiego di ambulanze o la presenza di Infermieri o Caregiver o la richiesta di giorni di assenza dal lavoro dei parenti, e questo solo per effettuare il mero controllo elettrico del dispositivo!Vediamo ora come un cambiamento del tradizionale ambulatorio del controllo dei dispositivi impiantati con un ambulatorio cosiddetto “virtuale” di controllo/monitoraggio potrebbe modificare lo scenario sopra descritto: il paziente viene integralmente gestito da remoto per quanto riguarda il PM/ICD impiantato e viene convocato in Ospedale solo in caso di allarmi elettrici (batteria in esaurimento, perdita dell’integrità degli elettro cateteri…) o clinici (riscontro di fibrillazione atriale, sospetto di iniziale scompenso cardiaco…). Si riduce significativamente il numero di pazienti che afferiscono all’ambulatorio, con la reale possibilità di valutare clinicamente quelli che ne hanno l’effettiva necessità, complessivamente i pazienti sono meglio controllati e monitorati, si risparmiano inutili accessi in Ospedale, inutili richieste di assenza dal lavoro da parte dei parenti, inutili impieghi di ambulanze ed infermieri per il trasporto di soggetti non autosufficienti. E la valutazione clinica annuale consigliata dalle linee guida? Viene effettuata dal cardiologo in caso di necessità (e le diagnostiche cliniche fornite dai dispositivi monitorati da remoto, rappresentano un importante ausilio in questo senso…) e dal Medico di Medicina Generale, dall’Internista, dal Geriatra o dal Cardiologo clinico che hanno in carico il paziente.Allora solo vantaggi da questo cambiamento “epocale”? Ma se il paziente non vede più direttamente il Medico può avere la convinzione di essere curato meno bene o decisamente “trascurato”? Questo è oggettivamente il problema dell’introduzione della telemedicina in Cardiologia. Diventa importante che il contatto con il paziente venga mantenuto ed addirittura potenziato attraverso la linea telefonica, l’invio di mail o di posta, l’utilizzo di “APP” per la trasmissione dei dati. Per questo aspetto del controllo/monitoraggio remoto è necessaria un’organizzazione dedicata.Una volta strutturata l’organizzazione dedicata all’ambulatorio “virtuale”, possiamo davvero toccare con mano quanto poco virtuale sia questa modalità di gestire il Paziente portatore di dispositivo, quanto meglio sia curato ciascun singolo paziente, quanto più efficace sia la prevenzione di eventi clinici rispetto alla tradizionale modalità di controllo “in office”, quanto infine sia il reale e complessivo risparmio anche in termini strettamente economici del lavoro “remoto” sui dispositivi impiantati rispetto al percorso tradizionale.

2. L’organizzazione dell’ambulatorio per il monitoraggio remoto dei PM e degli ICD

L’introduzione del monitoraggio remoto dei dispositivi impiantati nella pratica clinica quotidiana, rende necessaria l’introduzione di nuovi modelli organizzativi. L’uso della telemedicina, rappresenta un vero e proprio atto medico, ma, a differenza delle tradizionali visite in Ospedale, durante le quali i protagonisti principali sono soprattutto il Medico ed il Paziente, con questa differente modalità di verifica del paziente, ci troviamo di fronte ad uno scenario con attori diversi: ci sono sempre il Paziente ed il Medico elettrofisiologo, ma anche l’Infermiere, il Tecnico di cardiologia, il fornitore del servizio, il Cardiologo Clinico, il Medico di Medicina Generale, lo specialista dello scompenso cardiaco, talora Ospedali “periferici” che fanno riferimento ad un Ospedale principale, parenti del paziente o caregiver.Il nuovo modello organizzativo, più complesso ed articolato rispetto a quello tradizionale, dev’essere in grado di armonizzare l’attività delle diverse figure professionali presenti, con una precisa definizione di compiti e responsabilità, garantendo la tracciabilità delle azioni, avendo attenzione alla continuità delle cure, con un occhio particolare alla riduzione/ottimizzazione del consumo di risorse, mantenendo e, se possibile, aumentando il rapporto umano e la relazione con il paziente, che deve dare il suo gradimento al sistema.Ciascun paziente è affidato ad un Infermiere/Tecnico di cardiologia responsabile della continuità assistenziale. In dettaglio i compiti dell’Infermiere/Tecnico di cardiologia dedicati al monitoraggio remoto, includono l’educazione e l’addestramento del paziente, l’inserimento dei dati nel sito Web, la revisione della trasmissioni con screening dei dati, identificazione delle criticità e sottomissione delle stesse al Medico responsabile, il contatto continuo con il Paziente, con verifica della compliance e dei benefici della terapia. Ogni Infermiere/Tecnico dedicato, in maniera esclusiva o in tempi esclusivi, all’attività del monitoraggio remoto (non è pensabile l’aggiunta di tale attività alle normali mansioni assistenziali: si è destinati al fallimento!) fa riferimento ad un Medico responsabile che si occupa della supervisione del processo e della gestione clinica del Paziente.Al momento dell’arruolamento, il paziente riceve informazioni dettagliate sul servizio, sulla tutela dei dati personali e sulle regole di comportamento da seguire nelle diverse situazioni: in particolare viene rimarcato che il sistema non è dedicato alla gestione delle emergenze e delle urgenze, per le quali è necessario seguire le vie tradizionali (118, ambulanza, Pronto Soccorso).In prima linea, come si evidenzia dall’immagine sottostante, l’ambulatorio dedicato al monitoraggio vede la presenza di personale NON MEDICO adeguatamente addestrato e periodicamente aggiornato (Infermieri o Tecnici di cardiologia in base alle diverse realtà), che in tempi DEDICATI (e non aggiunti ad altre attività istituzionali!) si occupa delle mansioni precedentemente elencate; subito dopo è importante la presenza di un Medico responsabile che coordini le attività e dia soluzione alle criticità, ai problemi ed agli allarmi clinici o elettrici proposti da Infermieri e/o Tecnici; il paziente è parte proattiva del sistema, in quanto è responsabile delle trasmissioni periodiche da inviare, deve segnalare eventuali periodi di assenza da casa (con le conseguenti mancate trasmissioni per la lontananza dal comunicatore…), ha la possibilità di interagire direttamente con Infermiere/Tecnico e Medico segnalando eventuali disturbi (la segnalazione può essere effettuata in orari ben precisi e precedentemente concordati e in giornate feriali e lavorative: l’ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto non è infatti un sistema per la gestione delle emergenze e delle urgenze!).

Fig. 1

Abbiamo fin qui analizzato la dimensione del paziente e l’aspetto organizzativo che consente l’acquisizione delle informazioni sul paziente da parte dell’ambulatorio dedicato: il monitoraggio remoto è uno strumento che fornisce molte informazioni cliniche potenzialmente importanti per il medico che gestisce clinicamente il Paziente. L’ambulatorio dev’essere in grado di trasmettere le informazioni acquisite sul paziente a chi poi le dovrà utilizzare per una miglior cura del paziente stesso: è questo l’argomento di cui ci occuperemo nei prossimi paragrafi.

3. L’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei PM e degli ICD e la condivisione dei dati clinici all’interno della Cardiologia e dell’Ospedale

Nella pratica clinica quotidiana è usuale che il controllo “in office” dei Pazienti portatori di PM o di ICD venga effettuato dal Cardiologo che si occupa degli impianti e che il controllo/monitoraggio remoto dei pazienti gestiti con questa modalità e le informazioni ricavate da remoto, vengano comunque riferite a lui.In realtà relativamente ai controlli periodici “in office”, la numerosità dei pazienti rende estremamente difficile completare il controllo dei parametri elettrici con una visita clinica “adeguata”, come spesso le informazioni cliniche fornite dal monitoraggio remoto vengono utilizzate parzialmente, sottoutilizzate o completamente disattese dal Cardiologo “impiantatore”, che si preoccupa soprattutto degli allarmi elettrici e, tutt’al più, delle aritmie ventricolari nei pazienti portatori di ICD.Parlando di Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei dispositivi, è importante che l’organizzazione di questa realtà, preveda oltre alla ricezione delle trasmissioni, anche la possibilità di inviare ciascun allarme clinico al Medico che gestisce clinicamente il paziente!I primi ambiti da coinvolgere sono la stessa Cardiologia e lo stesso Ospedale in cui opera l’Ambulatorio.In una Cardiologia in cui sia operativo un Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco, è fondamentale un’interazione stretta tra il Cardiologo che lo gestisce ed il personale che si occupa dell’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei pazienti impiantati: tutte le informazioni cliniche riguardanti i pazienti scompensati portatori di dispositivo, devono arrivare direttamente a chi gestisce i pazienti; ad esempio il trend delle frequenze cardiache con informazioni sulla titolazione della terapia beta-bloccante, oppure il “burden” di fibrillazione atriale con l’eventuale indicazione alla terapia anticoagulante orale e tutte le diagnostiche (descritte in una delle precedenti rubriche mensili) in qualche modo implicate nel rendere informazioni sullo stato di compenso del paziente).Si dovrebbe costruire un percorso formativo all’interno della Cardiologia con il quale si rendano autonomi i Cardiologi che si occupano dei Pazienti ricoverati o che accedono all’ambulatorio dello scompenso cardiaco, nell’interpretazione ed nell’utilizzo delle informazioni diagnostiche ricavabili dall’interrogazione dei dispositivi impiantati.I report delle diagnostiche cliniche dei pazienti portatori di dispositivi dovrebbero entrare, come l’ECG ed il controllo ematochimico, nella serie di esami resi disponibili al Cardiologo clinico prima della visita di un paziente in ambulatorio, soprattutto se in un ambulatorio dedicato alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco.Come pure, in un accesso in PS o durante un ricovero in Ospedale, se un paziente portatore di PM/ICD riferisce cardiopalmo, la prima cosa da effettuare dovrebbe essere un controllo del dispositivo (da remoto o “in office”) prima di qualsiasi altra tipologia di monitoraggio (dall’Holter dinamico al controllo ECG o telemetrico).L’ambulatorio del monitoraggio remoto dei dispositivi dev’essere in stretto collegamento con la componente clinica prima di tutto della Cardiologia, ma anche con i reparti internistici dell’Ospedale per fornire le informazioni “cliniche” ai Medici che valutano dal punto di vista “clinico” i pazienti con dispositivo!

4. L’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei PM e degli ICD e la condivisione dei dati clinici all’esterno dell’Ospedale (Medico di Medicina Generale, Cardiologo territoriale, Ospedali minori)

Negli ultimi anni sempre di più, l’Ospedale viene visto e vissuto come il luogo della gestione dell’acuzie e dell’interventistica, mentre dovrebbe essere sempre di meno il luogo della gestione delle “cronicità”.Il trasferimento della gestione delle cronicità all’esterno dell’Ospedale e lo sviluppo di realtà territoriali non può prescindere dalla relazione e dalla collaborazione tra Medico specialista ospedaliero e Medico di medicina generale.Nel gruppo dei pazienti cardiopatici portatori di dispositivi impiantabili e monitorati da remoto, abbiamo la possibilità di valutare 2 informazioni importanti:

- Fibrillazione atriale parossistica/persistente (spesso asintomatica nei pazienti con PM/ICD),

- Potenziale perdita dello stato di compenso in pazienti con precedenti episodi di scompenso cardiaco acuto o con situazioni cardiologiche che espongono al rischio di questi episodi.

L’ambulatorio del monitoraggio di PM/ICD deve dotarsi di strumenti per aprirsi all’esterno dell’Ospedale! La notifica al Medico di Medicina Generale o al Cardiologo territoriale che un paziente (assistito dal primo o valutato clinicamente dal secondo) presenta episodi di fibrillazione atriale è relativamente semplice (si può usare la mail con adeguata protezione dei dati, la lettera affidata al paziente da consegnare al Medico di Medicina Generale, si può rendere accessibile la pagina delle diagnostiche di ciascun singolo paziente al Medico cui il paziente è affidato …) e con importanti ricadute terapeutiche come l’indicazione alla terapia anticoagulante orale per la profilassi del rischio cardioembolico. La fibrillazione atriale è problematica cardiologica nota, è conosciuta l’indicazione alla terapia anticoagulante orale nei pazienti affetti da tale aritmia; deve solo essere condiviso il potere diagnostico del dispositivo impiantato.Condividere le informazioni sul paziente affetto da scompenso cardiaco è più articolato e complesso in quanto più... complesso ed articolato è lo stesso paziente con scompenso cardiaco!Trasferire ad una gestione territoriale il paziente affetto da scompenso cardiaco è cruciale e strategico per limitare o evitare le crisi di scompenso cardiaco acuto: per queste categorie di malati la verifica di parametri semplici come peso, pressione arteriosa, frequenza cardiaca è la base su cui costruire la prevenzione di fasi di acuzie e di perdita dello stato di compenso. Chiaramente questi pazienti sono particolarmente complessi e la loro valutazione nel tempo richiede una stretta collaborazione tra Cardiologia e Territorio, come pure richiede un costante percorso di aggiornamento sulle cause dello scompenso cardiaco, sulle sue manifestazioni cliniche, sui sintomi e segni premonitori delle crisi di scompenso acuto, sulle principali diagnostiche utilizzabili per la prevenzione delle ospedalizzazioni.Il compito della Medicina territoriale è la valutazione di parametri semplici che confermino la stabilità del quadro clinico e la condivisione con lo specialista delle alterazioni di questi parametri, della necessità di eseguire indagini di livello superiore come l’ecocardiogramma, dell’indicazione ad aggiornamento della terapia medica o a periodi di terapia infusionale.Le diagnostiche cliniche fornite dal monitoraggio remoto dei dispositivi impiantati possono essere molto utili nell’indirizzare la titolazione della terapia beta-bloccante (nella gestione della frequenza cardiaca), nell’insinuare il sospetto di accumulo di fluidi polmonari grazie al monitoraggio dell’impedenza transtoracica (e la conseguente necessità di incrementare la terapia diuretica) o nel segnalare variazioni della pressione arteriosa e del peso del paziente.Per la gestione della fibrillazione atriale e la cura dei pazienti con scompenso cardiaco, più articolata e complessa, l’Ambulatorio del monitoraggio remoto dei dispositivi impiantati deve dotarsi di strumenti di collegamento con il territorio e di condivisione delle informazioni cliniche con i Medici che operano a livello extraospedaliero.Un ulteriore aspetto in cui un Ambulatorio del monitoraggio dei dispositivi impiantati si dovrebbe cimentare, è il collegamento con Ospedali vicini e di minori dimensioni non dotati di questo servizio: come già in atto per la rete dell’infarto, così anche nel settore del monitoraggio remoto si può pensare ad un centro Hub di riferimento ed a centri Spoke che afferiscono al primo per questa particolare attività.

5. L’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei PM e degli ICD e la condivisione dei dati con i pazienti

Questo ultimo aspetto delle mansioni e delle peculiarità dell’Ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei dispositivi è in realtà il più importante: il paziente è il “protagonista” e l’attore principale del nostro lavoro e dell’attività dell’ambulatorio di monitoraggio remoto.Esistono almeno 3 livelli di necessaria condivisione con il paziente delle caratteristiche e dei dati forniti dal dispositivo al controllo/monitoraggio remoto:

- Il primo livello di condivisione di dati e di informazioni con il paziente è la conoscenza della tipologia del dispositivo impiantato di cui il paziente è portatore. Se andiamo in una Concessionaria di auto a comprare un’automobile, magari non conosciamo nei particolari le caratteristiche tecnologiche dell’auto che vogliamo acquistare, ma ne conosciamo sicuramente la marca. Se per una problematica cardiaca viene impiantato ad un paziente un dispositivo, non è accettabile che il “proprietario” del “device” non sappia se si tratta di un PM o di un ICD, e non conosca la che marca del prodotto che gestisce l’attività del suo cuore! La prima informazione che il paziente (o i parenti/caregiver del paziente) deve conoscere è proprio questa: che tipologia di apparecchio ha impiantato il paziente e qual è la marca del dispositivo. Questa informazione è molto importante per qualsiasi accesso il paziente si trovi a fare in Pronto Soccorso o, qualora si trovi lontano da casa e dall’Ospedale di riferimento abituale e debba effettuare una visita cardiologica per problemi clinici o per controllo.

- Il secondo livello d’informazione che dev’essere condiviso con il paziente o con chi lo gestisce, è la programmazione del dispositivo impiantato. I PM ed gli ICD possono presentare differenti modalità di lavoro ed alcune sensazioni o alcuni disturbi accusati dal paziente possono dipendere da una particolare programmazione effettuata: la sua conoscenza può aiutare a comprendere meglio se i sintomi del paziente sono risolvibili o limitabili con una semplice modifica della programmazione del dispositivo impiantato!

- Il terzo livello di conoscenza che l’Ambulatorio dedicato al controllo/monitoraggio remoto dei dispositivi è tenuto a condividere con il paziente è la verifica periodica dei parametri e del corretto funzionamento del “device” e l’eventuale insorgenza di eventi all’analisi delle diagnostiche. Questo livello di condivisione di informazioni tra Ambulatorio e Paziente è importante in assoluto perché il paziente è comunque “proprietario” di tutto ciò che lo riguarda relativamente al suo stato di salute, inoltre perché la notifica del corretto funzionamento del dispositivo impiantato può sostituire il controllo “in office” per quanto riguarda i parametri elettrici del “device”, infine perché questa modalità di trasferimento di dati può essere utilizzata in situazioni come quelle collegate al rinnovo della patente di guida.

Il trasferimento al paziente o a chi lo gestisce (parenti/caregiver) delle informazioni riguardanti il dispositivo, può essere effettuato in svariati modi in base alle caratteristiche del paziente, alle sue esigenze, alle possibilità “tecnologiche” a disposizione sua e/o dei parenti/caregiver. Abbiamo a disposizione svariati strumenti:

- La tradizionale posta con l’invio dall’Ospedale di una lettera, modalità tradizionale (obsoleta) potenzialmente utile in situazioni in cui non sia disponibile un’adeguata tecnologia alternativa;

- Possiamo utilizzare la posta elettronica (mail) con cui inviare informazioni sia al Paziente sia al Medico di riferimento (sia esso il Medico di Medicina generale o il Cardiologo scelto dal Paziente), con l’attenzione di proteggere adeguatamente i dati personali e sensibili del Paziente;

- È possibile l’utilizzo di una tecnologia ancora più avanzata, in quanto la diffusione di strumenti come smartphone e tablet è ormai tale che diventa quasi anacronistico non utilizzarli per la condivisione di questi dati. Sono sempre più diffuse e disponibili Applicazioni dedicate a problematiche mediche. Nell’ambito della gestione dei dispositivi impiantabili è ad esempio disponibile una App (MyPacemaker) che in prima battuta consente di avere a disposizione sul proprio cellulare tutti i dati relativi al dispositivo impiantato, la programmazione, la mappa degli Ospedali italiani con l’indicazione del centro più vicino in grado di controllare il PM/ICD impiantato, la terapia farmacologica e molte altre informazioni cliniche relative al paziente. L’ambulatorio dedicato al monitoraggio remoto dei “device” utilizza una tecnologia al servizio del Paziente, oltre che dei medici, del personale infermieristico e tecnico e complessivamente dell’Ospedale, sarebbe davvero un controsenso non utilizzare un’altra tecnologia “parallela” come strumento per il trasferimento delle informazioni!

Bibliografia

- HRS expert consensus statement on remote interrogation and monitoring for CV implantable electronic devices” Slotwiner D, Ricci RP et al. Heart Rhythm volume 12, n°. 7 July 2015.

- “Controllo e monitoraggio remoto di PM e defibrillatori impiantabili” G. Zanotto, Monboso ed.

- http://www.appstore.com/mypacemaker


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