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Facciamo il punto su...paziente con device (PM/ICD) da sottoporre a chirurgia

Facciamo il punto su...paziente con device (PM/ICD) da sottoporre a chirurgia

Di Raimondo Calvanese

Introduzione

Negli ultimi anni il numero degli impianti di pacemaker (PM) e defibrillatori (ICD) è incrementato progressivamente a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’estensione delle indicazioni all’impianto di tali dispositivi.

I pazienti con device, quindi, costituiscono una popolazione in costante crescita che necessita, sempre più spesso, di essere sottoposta a procedure invasive o chirurgiche.

Il periodo peri-operatorio, per tali pazienti, costituisce una fase molto delicata dal momento che sono presenti diverse sorgenti energetiche, generate dalle apparechiature medicali, in grado di generare interferenze elettromagnetiche (EMI) e di alterare la normale funzionalità dei device.

In relazione alla tipologia del device (PM o ICD) le EMI producono effetti che possono:
- Interferire con la capacità di sentire (sensing) l’attività elettrica cardiaca
- Inibire la stimolazione e/o una terapia
- Causare l’erogazione di terapie (shock) inappropriate
- Danneggiare in modo irreversibile la circuiteria del device.

Le principali sorgenti di EMI in sala operatoria ed i rischi connessi all’utilizzo delle dette sorgenti sono elencate nella Tabella 1:

Tabella 1.
Principali sorgenti di EMI e rschi associati
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EMI e Device
I PM e gli ICD sono dispositivi elettronici che elaborano segnali elettrici e quindi, per loro natura, sono intrinsecamente sensibili alle interferenze elettromagnetiche(1).

Le vie preferenziali di interferenza tra un dispositivo impiantato ed una sorgente elettromagnetica esterna sono costituite da:
- I cateteri
- Le antenne per la telemetria
- L’interruttore magnetico
- I sensori per la funzione rate response

cioè da quei componenti che in qualche modo comunicano con l’esterno. Il circuito elettronico infatti, è contenuto all’interno di una scatola di titanio che lo isola dall’ambiente esterno. Inoltre Il corpo umano, che è un discreto conduttore di elettricità, svolge una funzione di schermo nei confronti dei campi elettrici provenienti dall’ambiente circostante e ciò permette al dispositivo di essere intrinsecamente protetto.

Le EMI possono determinare sul device conseguenze transitorie o definitive (Tabella 2).
Tabella 2. Conseguenze delle EMI sul device.
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Le conseguenze sul device dipendono dalla intensità, dalla durata e dal tipo di EMI.
Inoltre l’impatto clinico delle EMI sarà differente in relazione alla:
1) Indicazione clinica all’impianto;
2) Ritmo intrinseco e frequenza del paziente (minore impato nel pz non PM-dipendente);
3) Modalità di stimolazione;
4) Filtri protettivi contro le EMI del device;
5) Algoritmi designati per minimizzare effetti clinici avversi;

L’utilizzo dell’elettrobisturi (EB)
L’utilizzo dell’elettrobisturi implica l’applicazione di corrente elettrica mediante radiofrequenza per produrre dissezione, taglio o coagulazione dei tessuti. La corrente elettrica può essere rilasciata in configurazione monopolare o bipolare.

L’elettrochirurgia bipolare implica l’utilizzo di una pinza in cui ogni estremità costituisce un elettrodo e, pertanto, il passaggio di corrente è limitato solo alle due estremità della pinza. L’utilizzo di corrente bipolare (utilizzata ad esempio nella chirurgia oftalmica o nella microchirurgia) rende minime le possibilità di generare EMI ma è usata meno comunemente della monopolare perché è utile solo per la coagulazione e non per la dissezione dei tessuti.

L’elettrobisturi monopolare, invece, è utilizzato nella maggior parte delle procedure chirurgiche. Nella elettrochirurgia monopolare la corrente elettrica è applicata mediante un piccolo elettrodo attivo (penna) al sito operatorio e quindi defluisce attraverso il corpo del paziente ad un elettrodo di ritorno posizionato sulla cute del paziente (solitamente dietro la schiena). L’elettrochirurgia monopolare costituisce la più comune sorgentedi EMI in sala operatoria (Figura1).

Figura 1: Rappresentazione schematica del percorso della corrente nell’elettrochirurgia.

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Le possibili conseguenze delle EMI sui device possono essere suddivise in:
1) Oversensing
2) Autoprogrammazione in modalità di Reset del dispositivo
3) Danneggiamento permanente del device
4) Danneggiamento dell’interfaccia eletrocatetere-tessuto miocardico

Le ultime due interazioni sono estremamente rare a meno che l’energia non sia applicata direttamente al device o sugli elettrocateteri. L’esperienza ci ha mostrato che se la distanza dall’elettrobisturi al device è maggiore di 15 cm il danneggiamento o le EMI sono improbabili.

1) Oversensing
L’oversensing è la reazione avversa più comune che si verifica quando un dispositivo è esposto ad una EMI(2).  
Il PM interpreta le interferenze elettriche come una normale attività cardiaca del paziente e, pertanto, inibisce la stimolazione determinando bradicardia o asistolia (in caso di paziente PM-dipendente).

Al contrario, un ICD rileva attività elettrica ad alta frequenza che interpreta come fibrillazione ventricolare e, pertanto, può erogare terapie inappropiate (ATP e shock). (Figura 2).

Le conseguenze dell’oversening sono determinate da un numero di fattori paziente-correlati o device-correlati come:
- La durata dell’esposizione alla corrente
- Il percorso della corrente
- Il ritmo intrinseco del paziente.

Per un paziente con un soddisfacente ritmo intrinseco, l’inibizione del PM non determina conseguenze rilevanti.
Al contrario, un paziente PM-dipendente con una prolungata inibizione del pacing potrebbe sperimentare una prolungata fase di asistolia o un ritmo di scappamento emodinamicamente instabile. In tale tipologia di pazienti, brevi applicazioni di elettrobisturi, limitate a 4-5 secondi, sono associate ad una bassa probabilità di conseguenze nella grande maggioranza dei pazienti. Pertanto un approccio che semplicemente limiti l’uso dell’elettrobisturi ad applicazioni di pochi secondi può essere un approccio altrattanto sicuro, per la maggior parte dei pazienti, come la riprogrammazione ed il posizionamento del magnete sul device.

I defibrillatori richiedono un certo tempo di detezione di segnali elettrici continui ad alta frequenza (in genere diversi secondi) per soddisfare i criteri di detezione dell’aritmia. Pertanto, anche in questo caso, brevi applicazioni di elettrobisturi intervallate da diversi secondi di pausa sono raramente associate a falsa detezione di aritmie rispetto a lunghe applicazioni.

Figura 2: Segnali endocavitari di ICD. Presenza di EMI su canale atriale e ventricolare interpretate dall’ICD come Fibrillazione Ventricolare.

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Mentre focalizziamo pù spesso la nostra attenzione sull’oversening dell’elettrocatetere ventricolare, non bisogna dimenticare che l’oversening può riguardare anche il catetere atriale. Per esempio, un device che utilizzi un sensore ventilazione-minuto, per la risposta in frequenza, quando esposto alla corrente dall’elettrobisturi, può causare un trascinamento al limite superiore della FC a causa dell’errata misurazione della impedenza determinata dalla corrente.

2. Reset del dispositivo
La modalità di auto-riprogrammazione è un tipo di backup di sicurezza che si verifica in caso di forti interferenze o in caso di rottura del dispositivo. Le due principali cause del reset sono costitute da:
- Danneggiamento della memoria (generalmente causata dalle radiazioni terapeutiche)
- Un sovraccarico di energia che attraversa il generatore di impulsi.

Il reset si verifica raramente ed è causato per lo più dalle radiazioni ionizzanti piuttosto che dalle EMI. Nella modalità di reset i parametri di pacing e le terapie antitachicardiche (specifiche per ogni azienda) non sono necessariamente ottimali per ogni paziente ma salvaguardano la sicurezza del paziente. In questi casi è necessaria la riprogammazione del device per ristabilire i parametri iniziali. In caso di di reset è raccomandato contattare il supporto tecnico di ciascuna azienda.

3. Danneggiamento permanente del device
I device sono rigorosamente progettati per essere protetti dalle sorgenti di energia elettrica come l’elettrochirurgia. Tuttavia è possibile che l’utilizzo di elettrobisturi nelle immediate vicinanze o direttamente sul dispositivo causi rottura/danneggiamento permanente di un dispositivo. Generalmente gli ICD sono più resistenti dei PM agli effetti dell’elettrochirurgia.

4. Danneggiamento dell’interfaccia elettrocatetere-tessuto miocardico
Il danneggiamento dell’interfacia catetere-tessuto è possibile sebbene molto raro con gli attuali device. Questa evenienza può causare raramente un danneggiamento del tessuto miocardico in contatto con l’elettrodo con conseguente innalzamanto della soglia di stimolazione, perdita di cattura o induzione di aritmie.

Strategie per ridurre il rischio delle EMI
Conoscere la possibilità di oversensing (sia inibizione del pacing per i PM che falso riconoscimento di aritmie per gli ICD) offre al Cardiologo la possibilità di mettere a punto opportune strategie per evitare i danni da EMI

I fattori determinanti il rischio di oversensig sono costituiti da:
1. Il sito anatomico di applicazione dell’elettrobisturi
2. La durata dell’applicazione dell’elettrobisturi
3. La posizione dell’elettrodo di ritorno

Il rischio è maggiore se la corrente attraversa il device o gli elettrocateteri. Il rischio è minore quando la corrente sia distante almeno 15 cm dal dispositivo.
Pertanto alcuni importanti accorgimenti da mettere in atto per ridurre l’esposizione del CIED (Cardiac Implantable Electronic Device) agli effetti della elttrochirurgia sono costutuiti dal:
- Posizionamento “strategico” della placca di ritorno (al fine di evitare che il percorso delle corrente attraversi il dispositivo). Ad esempio se un paziente viene sottoposto ad un intervento chirurgico con elettrobisturi ad un arto, la placca di ritorno della corrente deve essere posta sull’arto ipsilaterale poiché, in questo modo, il percorso della corrente sarà molto breve e sarà distante dal device e dai cateteri). Al contrario posizionare l’elettrodo di ritorno sull’arto controlaterale esporrebbe il dispositivo ed i cateteri al passaggio di tutta la corrente dell’eletrobisturi.
- Lavorare con la più bassa energia efficace dell’elettrobisturi.
- I problemi di oversensing sono molto ridotti per procedure in cui l’applicazione di elettrochirurgia sia inferiore all’ombelico e la placca di ritorno sia posizionata all’estremità inferiore del corpo (coscia o glutei). L’utilizzo dell’elettrochirurgia monopolare sull’addome superiore, torace, arti, capo, collo comporta un maggiore rischio di EMI e di danneggiamento del device.
- Inoltre, la maggior parte dei nuovi device sono dotati di meccanismi di protezione dalle EMI. Infatti nel caso in cui segnali di alta frequenza e di durata sufficiente siano sentiti nel periodo refrattario ventricolare potrebbe verificarsi l’inizio di una modalità “Noise-reversion”. La modalità Noise-reversion è un algoritmo specifico delle diverse aziende per minimizzare l’impatto delle EMI. In tale modalità il riconosciento delle tachiarimtie è disattivato ed il pacing è reso asincrono. Una volta che il rumore non sia più presente il device esce automaticamente dalla modalità Noise-reversion.
Tabella 3. Come ridurre il rischio determinato dalle EMI.

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Strategie di intervento: Il magnete
L’applicazione di un magnete è la strategia più utilizzata nella fase peri-operatoria per modificare temporaneamente la programmazione dei device (PM e ICD).

Un magnete standard , tipicamente 90 Gauss “a ciambella” (Figura 3), applicato su di un PM determina una stimolazione asincrona evitando l’inibizione del pacing (causato dalle EMI). Inoltre eviterà il trascinamento inappropiato della FC determinato dall’effetto delle EMI sugli algoritmi per la risposta in frequenza.

Il posizionamento di un magnete su di un ICD disattiva il riconoscimento delle aritmie (e quindi evita shock inappropiati causati da EMI) ma non determina una stimolazione antibradicardica asincrona. Infatti, nel caso di un paziente con ICD, che sia anche PM-dipendente, è necessaria la riprogrammazione del dispositivo in asincrono in quanto il magnete non consente la stimolazione asincrona ma solo la disattivazione delle terapie. Il magnete dovrebbe essere sempre a disposizione quando ci sia un paziente con un device che sta effettuando una procedura/intervento chirurgico con potenziali EMI.
Image titleFigura 3: Esempio di magnete a ciambella.

E’ importante sottolineare che, in alcuni casi, l’utilizzo del magnete può rivelarsi inappropiato o non necessario. Per esempio, nel caso in cui il paziente portatore di PM abbia un ritmo spontaneo valido, l’applicazione del magnete può determinare una competizione (tra ritmo spontaneo del paziente e stimolazione asincrona del PM) potenzialmente pro-aritmica.

Strategie d’intervento: la riprogrammazione del device
Se abbiamo sufficiente dimestichezza con l’uso dei programmatori, abbiamo a disposizione un’importante alternativa al magnete, ovvero la possibilità di riprogrammre il device.

Ciascuna delle due strategie a nostra disposizione ha dei vantaggi e degli svantaggi.

Il principale vantaggio della riprogrammazione consiste nel fatto che il personale di sala operatoria non dovrà preoccuparsi di posizionare il magnete nella giusta posizione in caso di bisogno nel corso dell’intervento chirurgico. Al contrario lo svantaggio principale è dato dal fatto che le modifiche effettuate non sono rapidamente reversibili. Ad esempio, se un paziente sviluppa una tachicardia sinusale o un’aritmia durante l’intervento, il pacing asincrono potrebbe avere effetti deleteri o proaritmici sul paziente e l’ICD non potrebbe intervenire. Per rimediare a questa situazione è necessario l’intervento repentino di un Cardiologo con un programmatore in sala operatoria.

Da non sottovalutare anche il rischio di un possibile errore umano come la dimenticanza nella riattivazione delle terapie antitachicardiche dell’ICD al termine dell’intervento che lascerebbe il paziente completamente esposto al rischio di un evento aritmico potenzialmente fatale. La mancata riattivazione dei dispositivi, in era pre-monitoraggio remoto, era una tra le principali cause di malfunzionamento, con conseguenze talora letali (3).

E’, ovviamente, imperativo che il paziente dopo la disattivazione del riconoscimento e delle terapie antitachicardiche sia continuamente monitorato e sia disponibile un defibrillatore esterno. Bisogna ricordare che i pazienti portatori di ICD sono a rischio di eventi aritmici potenzialmente letali e che lo stress chirurgico ed anestesiologico potrebbe essere un importante trigger di aritmie minacciose.

Il principale vantaggio dell’applicazione del magnete è che esso può essere rimosso in maniera molto rapida. Ad esempio, se un paziente con ICD, nel corso di una procedura chirurgica, dovesse sviluppare una fibrillazione ventricolare (FV) o una tachicardia ventrivlare (TV) il magnete potrà essere rimosso rapidamente in modo che l’aritmia sia riconosciuta e trattata dal device in maniera efficace, in un brevissimo lasso di tempo, senza la necesità di una defibrillazione esterna che metterebbe a rischio la sterilità della procedura. Allo stesso modo, un paziente stimolato in modalità asincrona, mediante un magnete, che sviluppi un ritmo competitivo (ad esempio una tachicardia sinusale o un’aritmia sopraventricolare) potrà essere trattato efficacemente mediante la rimozione del magnete.

Ad ogni modo se nella fase preoperatoria è stato deciso di utilizzare il magnete per modificare la modalità di pacing è necessario verificare il comportamento del magnete prima di iniziare la procedura.

Anche nel caso in cui in fase pre-operatoria sia stato scelto di riprogrammare il device è imperativo avere sempre un magnete immediatamente disponibile in sala operatoria nel caso in cui si verifichi nel corso della procedura una bradicardia EMI-indotta, un’inappropiata risposta in frequenza o nel caso di uno shock inappropiato.

In conclusione l’utilizzo del magnete è consigliabile e preferibile alla riprogrammazione, se non nei casi in cui la sede dell’intervento renda difficoltoso o impossibile il suo utilizzo (per esempio nella chirurgia della spalla sinistra, nella chirurgia toracica etc.). La riprogrammazione è necessaria nei pazienti con ICD che siano anche PM-dipendenti (per esempio pazienti con fibrillazione atriale ed ablazione del nodo AV trattati con defibrillatore e terapia di resincronizzazione (CRT-D). In questi casi il magnete inibisce la sola terapia antitachicardica, non eliminando il rischio di asistolia in caso di EMI. In tale tipologia di pazienti un approccio sicuro potrebbe essere costituito dalla riprogrammazione col programmatore della sola terapia antibradicardica in modalità asincrona, disabilitando il dispositivo con il mgnete solo al momento dell’intervento.

Valutazione pre-operatoria del paziente con device
Una attenta valutazione pre-operatoria del paziente con device è essenziale per garantire la massima sicurezza al paziente e deve includere un approccio multidisiplinare e sistematico.


La valutazione pre-operatoria presenta inoltre un’opportunità unica di collaboarazione reciproca tra il team Cardiologico (cardiologi, elettrofisiologi, tecnici delle aziende, infermieri etc.) e il team Chirurgico (anestesisti, chirurghi, infermieri etc).

La migliore assistenza peri-operatoria per un paziente con device si realizza nel momento in cui i due team (Cardiologico e Chirurgico) discutono di tutti i potenziali rischi di EMI associati all’intervento chirurgico e mettono in atto tutte le opportune precauzioni per evitare complicanze al paziente e danni al device.

Valutazione pre-operatoria nel reparto di Chirurgia
Durante la valutazione pre-operatoria di un paziente con device nel reparto di Chirurgia, è necessario raccogliere diversi dati anamnestici per personalizzare un piano di managment peri-oepratorio. La anamnesi e l’esame fisico determinerà innanzitutto la presenza di un device (che talvolta i pazienti omettono di riportare). La valutazione pre-operatoria dovrà richiedere una consulenza del Cardiologo/Elettrofisiologo per stabilire il corretto managment del paziente con device nella fase pre – intra – post - operatoria. Ovviamente la situazione sarà differente se il paziente sarà operato nello stesso ospedale in cui è stato impiantato (o dove esegue i periodici controli) o se il paziente sarà operato in un centro differente. La consulenza richiesta dovrà fornire al cardiologo tutti gli elementi elencati nella tabella 4 al fine di ottenere delle raccomandazioni personalizzate. Si provvederà a chiedere al paziente la marca del dispositivo impiantato (se conosciuto) o di mostrare il tesserino di riconoscimento del device che è stato rilasciato al momento dell’impianto. In alternativa, quando possibile, si potrà contattare il centro presso cui il paziente effettua i periodici controlli del device. Se il paziente non è in grado di fornire tali informazioni, un ulteriore modo di identificare il dispositivo è quello di effettuare una radiografia del torace.

Tabella 4. Informazioni necessarie al cardiologo
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Valutazione pre-operatoria da parte del Cardiologo
I dati fondamentali che devono essere raccolti dal Cardiologo includono:
1. Il modello del device
2. La programmazione
3. La longevità della batteria
4. Il tipo di eletrocateteri
5. Lo stato funzionale

Nella maggior parte dei casi i pazienti con device effettuano periodici controlli presso il centro in cui sono stati impiantati ed il centro dovrebbe essere in grado di fornire le opportune informazioni utili al managment peri-operatorio.

La HRS/EHRA (Hearth Rhythm Society/ European Hearth Rhythm Association) raccomanda che la frequenza minima di monitoraggio sia ogni 3-12 mesi per i PM ed ogni 3-6 mesi per gli ICD e CRT-D (sia con controlli ambulatoriali che con controllo remoto). Tutti i pazienti con device che devono effettuare una chirurgia elettiva dovrebbero avere effettuato un controllo routinario del dispositivo nei 12 mesi precedenti. Tutti i pazienti con ICD o CRT-D o CRT-P che devono effettuare una procedura chirurgica di elezione dovrebbero aver effettuato una valutazione del device nei 6 mesi precedenti. Se il paziente non ha effettuato i controlli nei tempi stabiliti è necessario richiedere un nuovo controllo del device.

Gli elementi essenziali della valutazione pre-operatoria sono elencati nella tabella 5.


Tabella 5. Elementi essenziali della valutazione preoperatoria del paziente con device

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Il tipo di device e l’azienda produttrice deve essere identificato: PM (mono o bicamerale), ICD (mono o bicamerale), CRT-P (pacemaker biventricolare) o CRT-D (defibrillatore biventricolare), ILR (implantable loop recorder).

E’ importante, inoltre, conoscere le indicazioni all’impianto del dispositivo. Per esempio le più comuni indicazioni di impianto per i PM sono: la malattia del nodo del seno, il blocco A-V o la sincope. Le più frequenti indicazioni ad impianto di ICD sono costituite dalla prevenzione primaria o secondaria (per una storia di tachiaritmie ventricolari). I CRT sono impiantati per migliorare una condizione di scompenso cardiaco ma spesso tali pazienti hanno anche indicazione ad impianto di defibrillatore.

La longevità della batteria deve essere verificata e deve essere valutato se sia idonea alla fase sia peri che post-operatoria. La vita stimata della batteria dovrebbe essere di almeno 3 mesi. In caso contrario ci potrebbe essere una aumentata sensibilità del device al danneggiamento da EMI. Inoltre è necessario avere informazioni anche sul decorso post-operatorio previsto. Nel caso in cui, per esempio, dopo l’intervento, fosse previsto un periodo prolungato di radioterapia (RT) o chemioterapia ed il device ha una limitata aspettativa di vita bisognerebbe considerare la sostituzione del device prima dell’intervento chirurgico.

La modalità di pacing programmato deve essere documentata (ad es. VVI, VVIR, DDD, DDDR). Ciò è importante perché alcuni device moderni utilizzano il solo pacing atriale finchè un battito sia bloccato (AAI>DDD), dopodiché convertono la stimolazione in modalità bicamerale (ad esempio algoritmo MVP: Managed Ventricular Pacing). Senza conoscere questi algoritmi si potrebbe erroneamente diagnosticare una malfunzione del dispositivo. Per gli ICD è importante documentare la più bassa frequenza cardiaca a cui il dispositivo eroga terapie sia pacing antitachicardico che shock.

E’ importante documentare se il device sia programmato per una stimolazione con risposta in frequenza (rate-responsive). Per esempio un sensore di impedenza (ventilazione-minuto) determina frequenze di stimolazione più alte quando il paziente è ventilato sia meccanicamente che manualmente. Invece i sensori basati sull’attività possono determinare un’accellerazione della FC con i movimenti del paziente e la preparazione della cute. Pertanto bisogna valutare se disattivare questi sensori nella fase peri-oepratoria.

E’ fondamentale conoscere se il paziente sia PM-dipendente. Inoltre, alcuni pazienti non PM-dipendenti possono diventarlo nel corso dell’intervento (ad esempio con la sedazione, la stimolazione vagale, alcuni potenti oppiacei, alcuni anestetici o altri agenti farmacologici). E’ importante determinare se è presente un ritmo cardiaco spontaneo mediante la transitoria programmazione del device in modalità VVI 30 bpm o mediante la temporanea completa inibizione del pacing. E’ importante sottolineare che non sempre la presenza di spike è associata alla dipendenza da PM (ciò dipende soprattutto dalla programmazione e dal tipo di dispositivo), e, al contrario, anche in presenza di ritmo interamente spontaneo il paziente potrebbe avere fasi di PM-dipendenza.

Deve essere annotato se ci sono elettrocateteri nuovi (impiantati da 3 mesi) in quanto questi sono a maggiore rischio di sposizionamento durante la chirurgia cardiaca, il posizionamento di una linea venosa centrale o la manipolazione di cateteri intracardiaci.

Bisogna inoltre documentare la risposta del dispositivo al posizionamento del magnete. Nella maggior parte dei PM l’applicazione di un magnete rende il PM asincrono con una frequenza diversa in base alla azienda produttrice. Ci sono alcuni PM in cui l’applicazione del magnete non determina la stimolazione in asincrono se la “risposta al magnete” non sia stata precedentemente programmata. Negli ICD l’applicazione di un magnete determina la disattivazione delle terapie antitachicardiche ma non modifica la modalità di pacing. Bisogna inoltre considerare se il device o i cateteri siano stati soggetti ad una procedura “richiamo” (recall) o “avviso di sicurezza”e se questa potrebbe aver qualche impatto sulla sicurezza della procedura.

Per ogni catetere bisogna assicurare che sia programmato un adeguato margine di sicurezza di pacing. La usuale raccomandazione è che l’uscita dello stimolo dovrebbe essere 2-3 volte superiore alla soglia di stimolazione. Molti nuovi dispositivi sono in grado di effettuare una soglia automatica ed aggiustano lo stimolo ad un margine di sicurezza che può essere anche minore di 2 volte la soglia. In caso di una perdita di cattura è necessaria la ripogragrammazione del dispiositivo mediante un programmatore.

Le raccomandazioni per il monitoraggio intraoperatorio del paziente con device sono elencate nella tabella 6.
Tabella 6.

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Protocollo per procedure di emergenza
In alcuni casi i pazienti con device devono effettuare interventi chirurgici di urgenza o in emergenza. Alcuni ospedali hanno disponibilità H24 di un Cardiologo/Elettrofisiologo, ma la maggior parte degli ospedali non piò concedersi questo lusso. In questi casi sarà necessario procedere con l’intervento senza tutte le informazioni necessarie. Queste sono chiaramente situazioni sub-ottimali e sono riservate solo alle reali urgenze chirurgiche.

Il primo passo consiste nella identificazione del dispositivo. Se il paziente non sa riferire se abbia un PM o un ICD e se non è munito del tesserino di riconoscimento si può prendere in considerazione la palpazione del device (gli ICD hanno una superficie ed uno spessore maggiore dei PM) o l’esecuzione di una radiografia del torace. Chiaramente i defibrillatori hanno elettrocateteri con la parte terminale in ventricolo destro più radio-opaca (in caso di singolo coil) o, in caso di doppio coil, una seconda zona radioopaca è presente anche alla giunzione atrio destro-vena cava superiore molto facile da indentificare.

Protocollo di emergenza per i PM
Per i PM bisogna innanzitutto documentare se il paziente sia stimolato mediante un ECG a 12 derivazioni. Se sono presenti spike davanti alle onde P o ai complessi QRS si dovrà presumere che il paziente PM-dipendente. In ogni caso bisogna porre molta attenzione nella lettura dell’ECG poiché in caso di stimolazione bipolare gli spike potrebbero non essere chiaramente visibili e la stimolazione ventricolare appare come un blocco di branca sinistra. Se non c’è evidenza di spike si può procedere con l’intervento chirurgico avendo sempre a disposizione un magnete in sala operatoria da applicare al di sopra del dispositivo solo se durante la procedura dovesse emergere una bradicardia o una tachicardia.

Se necessario l’utilizzo dell’elettrobisturi, sarebbe ragionevole effettuare brevi applicazioni (circa 5 sec) intervallate da periodi di pausa. Nel caso in cui siano necessarie applicazioni prolungate di elettrobisturi è raccomandato il posizionamento del magnete. Per procedure al di sotto dell’ombelico che sono associate a basso rischio di EMI, è raccomandato avere un magnete immediatamente disponibile in caso di inibizione del PM.

Molto spesso durante l’utilizzo del bisturi elettrico sulla traccia ECG compaiono artefatti che la rendono illeggibile per cui è raccomandabile che i pazienti PM-dipendenti siano monitorati anche con pletismografia o con una linea arteriosa e abbiano le placche di stimolazione posizionate nella posizione antero-posteriore.

Protocollo di emergenza per i defibrillatori
Per i defibrillatori un magnete dovrebbe essere posizionato al disopra del device ad eccezione degli interventi sulle estremità inferiori in cui la possibilità di false detezioni è molto improbabile. Tutti i pazienti dovrebbero avere la placche di defibrillazione/pacing posizionate, prima dell’intervento, in configurazione antero-posteriore, in modo da poter essere stimolati o defibrillati, in caso di necessità, con basso rischio di EMI (indotte dalla CVE) senza minare la sterilità della procedura. E’ necessario ricordare che che un magnete su di un ICD non consente di proteggere il paziente da una inibizione del pacing EMI-indotta. Pertanto è necessario che il paziente sia attentamente monitorato e se si dovesse osservare bradicardia sono raccomandate brevi applicazioni di elettrobisturi (meno di 5 secondi) al fine di evitare l’inibizione. Come già ribadito il solo modo di consentire ad un paziente con ICD di essere stimolato in maniera asincrona è la riprogrammazione del device.

Accesso venoso centrale Quando è necessario un accesso venso centrale bisogna porre attenzione se una guida entra nel cuore in un paziente con un ICD attivo. Il contatto tra la guida e gli elettrodi di sensing potrebbe triggerare terapie antiachicardiche. Inoltre bisogna porre attenzione ai pazienti sottoposti recentemente ad impianto di device. I cateteri posizionati da meno di tre mesi sono a maggiore rischio di sposizionamento.

Valutazione post-operatoria del device
Il razionale del controllo post-operatorio del device risiede nel:
1. Assicurare che il device non sia entrato in una modalità di sicurezza (backup safety mode).
2. Assicurare la completa funzionalità del dispositivo
3. Ristabilire la programmazione pre-procedurale (se questa è stata modificata)

Il timing della valutazione post operatoria del device dipende dalla presenza di EMI, dal tipo di device, dal tipo di procedura, e se prima della procedura sia stata modificata la programmazione.

I pazienti che richiedono una valutazione del device prima della dimissione o prima del trasferimento ad una degenza non monitorata includono:
1. I pazienti i cui device sono stati disattivati prima dell’intervento come nel caso di disattivazione delle terapie antitachicardiche in caso di portatore di ICD
2. I pazienti sottoposti ad una chirurgia particolarmente stressante dal punto di vista emodinamico come nel caso di cardiochirugia o significativa chirurgia vascolare (ad esempio riparazione di aneurisma dell’aorta addominale)
3. I pazienti che hanno subito significativi eventi intraoperatori come arresto cardiaco, pacing temporaneo, manovre di rianimazione cardiopolmonare e tachiaritmie che hanno richiesto cardioversione elettrica esterna
4. I pazienti esposti a procedure che emettono EMI con alto rischio di danneggiamento dellafunzionalità del device
5. I pazienti con limitazioni logistiche che impediscono una rivalutazione ad un mese dalla proceduraQuesti pazienti hanno un rischio significativo che il loro device sia entrato in un modalità reset e hanno dei rischi di modifiche della funzione del device.

In tutte le altre sistuazioni il rischio di un cambiamento della funzione del device e di entrare nella modalità reset è molto basso. In questi pazienti sarebbe utile programmare un controllo del device entro un mese dalla procedura (tabella 7). Il controllo potrà ovviamente essere effettuato anche in remoto non necessariamente in ambulatorio. Il limite temporale di un mese è stato scelto empiricamente ed è inteso come intervallo massimo e potrà essere modificato in base a specifiche condizioni o richiesta del medico.

Tabella 7. Raccomandazioni per la valutazione post-operatoria del device
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Schemi esemplificativi: cosa fare in caso di paziente con PM in sala operatoria
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Schemi esemplificativi: cosa fare in caso di paziente con ICD in sala operatoria
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Bibliografia
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Paziente con device (PM/ICD) da sottoporre a chirurgia

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