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Aree e Task Force

Ruolo del monitor cardiaco impiantabile nella fibrillazione atriale silente.

Ruolo del monitor cardiaco impiantabile nella fibrillazione atriale silente.

Aspetti tecnici, potenzialità diagnostiche, opportunità terapeutiche e rapporto costo-beneficio del monitoraggio invasivo prolungato

Approfondimento su la fibrillazione atriale riscontrata nei portatori di device

Quando iniziare la terapia anticoagulante? To give or not to give?

 Di Alessio Poggi

PREMESSE

Il 30% degli episodi di fibrillazione atriale (FA) e fino al 90% di quelli riscontrati nei pazienti con CIED sono asintomatici (SAF, "Silent Atrial Fibrillation") e non di rado diagnosticati in occasione di complicanze quali il tromboembolismo e lo scompenso cardiaco a dimostrazione della scarsa affidabilità dei sintomi correlati all’aritmia.La FA rappresenta la quinta causa di morte e la prima per disabilità cronica grave negli Stati Uniti. Gli stroke ischemici FA-correlati hanno una mortalità del 25% a 30 giorni e del 50% ad un anno. Il numero di pazienti con FA di nuovo riscontro è quasi raddoppiato negli ultimi 10 anni.Il profilo di rischio della SAF non è diverso dalle forme sintomatiche ed una diagnosi precoce potrebbe consentire di mettere in atto interventi terapeutici (es. inizio terapia anticoagulante orale/TAO ove indicata) in grado di prevenire complicanze potenzialmente fatali od estremamente invalidanti.Diversi sono i sistemi di monitoraggio ECG che da anni si confrontano su questa problematica dimostrando un potenziale diagnostico variabile a seconda della tipologia dei pazienti arruolati e dei dispositivi utilizzati. Un concetto emerso chiaramente dai dati della letteratura è che la probabilità di rilevare la FA dipende tanto dalla durata, dal burden (tempo speso in FA) e dalla densità (aggregazione temporale) degli episodi, quanto dalla possibilità di garantire un monitoraggio "qualitativamente affidabile" e di lunga durata.In questo ambito i registratori impiantabili sottocutanei (Implantable Loop Recorders/ILR od Implantable-Insertable Cardiaco Monitor/ICM) si propongono come uno strumento di grande interesse: monitoraggio continuo e prolungato (fino a 3-4 anni con alcuni dispositivi), algoritmi dedicati al riconoscimento automatico della FA, possibilità di controllo in remoto degli eventi, semplicità della tecnica d'impianto e basso rischio di complicanze (peraltro non fatali), sono solo alcuni degli aspetti che li rendono lo strumento "ideale" nella ricerca della SAF (Fig. 1). Di contro, i costi elevati ne limitano l'utilizzo su larga scala e pongono la necessità di identificare quei pazienti nei quali tale strategia possa produrre chiari vantaggi terapeutici ed economici (rapporto costo/beneficio).

 Fig. 1 - Indicazioni, vantaggi e limiti dei diversi sistemi di monitoraggio del ritmo cardiaco

Fig.1

modificato da Giada F, Bertaglia E, Reimers B, et al Pacing Clin Electrophysiol  2012;35:1169–78
 

Implantable Cardiac Monitor(ICM)

Aspetti tecnici

Gli ICM sono dispositivi di piccole dimensioni (1.2 - 5 cm3), costituiti da una cassa in titanio biocompatibile che racchiude nei suoi elementi essenziali una batteria (al Li/CFx, LiTC o LiMnO2 da 3.0 a 3.6 volt), l'antenna per la comunicazione telemetrica/wireless, le componenti hardware (CMOS) destinate all'elaborazione ed all'interpretazione dei segnali elettrici rilevati mediante due elettrodi (e pertanto a singolo canale) variabilmente collocati sulla superficie del device ad una distanza di regola non inferiore ai 3 cm (max 7.5 cm), una "loop memory" in fase solida per la memorizzare degli eventi ECG (Fig. 2,3). Il segnale elettrico viene campionato e filtrato in modo da ottenere una registrazione con il miglior rapporto segnale/rumore. Le funzioni di sensing "dinamico" (automatic sensing function), ritardo dell'inizio d'incremento automatico del sensing (sensing thresold decay delay), di blancking ventricolare e di riconoscimento dei segnali non fisiologici (noise detection function) sono solo alcune delle funzioni mutuate dai defibrillatori impiantabili che consentono di rilevare onde R anche di bassa ampiezza e limitare il problema sia dell’undersensing che dell'oversensing di segnali fisiologici intra- (dell'onda P e T) od extracardiaci (es. miopotenziali), non di rado causa di falsi positivi. (Fig. 4)

Fig. 2 - Modelli di ICM: a) Reveal LinqTM (il più piccolo),Medtronic Inc Minneapolis USA; b) Reveal XT TM  (Medtronic IncMinneapolis USA), c) ConfirmTM  DM 2100 (Abbott laboratories,Chicago, IL, USA); d) Biomonitor 2-AF (Biotronik, Berlin,Germany), e) Confirm RX DM 3500 (Abbott laboratories, Chicago,IL, USA); f) Biomonitor (Biotronik, Berlin, Germany) con 3 poli(due sulla testa ed uno sul corpo) e 3 canali

Fig.2

Fig. 3 - Confronto tra i diversi ICM disponibili

Fig.3

2 aa per CONFIRM Rx (DM 3500)da Randall Lee et al, Heart Rhythm2018 Feb;15(2):287-295 

Fig. 4 - Oversensing di segnali fisiologici e possibili soluzioni

Fig.4

da Medtronic Academy.com

Le registrazioni ECG possono avvenire tanto in modalità automatica, qualora siano soddisfatti i criteri preimpostati di riconoscimento degli eventi (asistolia, bradicardia, tachicardia, TA/FA), tanto in modalità manuale da parte del paziente azionando un piccolo telecomando portatile dato in dotazione al momento dell'impianto. A differenza degli event recorders "senza loop memory", l'ECG memorizzato include alcuni minuti antecedenti l'evento aritmico con una capacità totale di immagazzinamento dati limitata e variabile a seconda dei modelli (massimo di circa 1 ora). Le registrazioni ECG automatiche o manuali occupano partizioni distinte della memoria del device: quando viene raggiunto il numero massimo di eventi registrabili la memoria viene sovrascritta e gli episodi meno recenti cancellati con modalità che dipendono dal tipo di ICM (es. nel Reveal LINQ di Medtronic, terminati i 30 minuti giornalieri dedicati alle registrazioni manuali, il dispositivo smette di memorizzare eventuali nuovi episodi attivati dal paziente che riprendono dal giorno seguente e con la cancellazione di quelli meno recenti; per gli episodi automatici, terminati i 27 minuti di registrazione disponibili, nuovi ECG vengono memorizzati sovrascrivendo quelli meno recenti ma conservando sempre in memoria un numero minimo di episodi, almeno 3, per ciascuna tipologia di evento).Gli episodi registrati possono essere visualizzati durante le normali sessioni di controllo ambulatoriale o tramite il monitoraggio remoto via collegamento web ai networks dedicati (Carelink di Medtronic, Merlin di SJ Medical-Abbott e Biotronik Home Monitoring di Biotronik) sui quali, a mezzo di un trasmettitore abbinato all'ICM (Remote Assistent di Biotronik, MyCareLink patient Monitor di Medtronic, Merlin@home™ Transmitterdi SJ Medical-Abbott) e collocato nell'abitazione del paziente, le interrogazioni automatiche (solitamente nelle ore notturne) od avviate manualmente possono essere trasmesse via GPS e rese disponibili sul server per essere analizzate. Recente l'immissione in commercio di un ICM (Confirm RX DM3500 diSJ Medical-Abbott) con tecnologia wireless basata su connessione Bluetooth a basso consumo energetico in grado di collegarsi, tramite una app dedicata (myMerlin™ for Confirm Rx™)direttamente allo smarthphone del paziente che può quindi inviare al server gli episodi registrati senza doversi necessariamente trovare nelle vicinanze del trasmettitore.La maggior parte degli ICM attualmente in commercio sono compatibili con gli esami di  Risonanza Magnetica Total Body (indicata dal simbolo triangolo) ad 1.5 Tesla (3 Tesla solo per il Reveal LINQ, Reveal XT e Biomonitor 2-AF) nel rispetto delle specifiche tecniche (es. tempo minimo trascorso dall'impianto, posizione supina, sistema di risonanza magnetica a tunnel chiuso e magnete cilindrico, durata massima ininterrotta con una scansione attiva, tasso di assorbimento specifico a corpo intero/WB-SAR) con le quali sono stati testati e certificati dalla CE (MRI conditional). Per l'esecuzione dell'esame non è richiesta né una programmazione specifica del device né la presenza in sala di personale specializzato (rianimatore, cardiologo) mentre è raccomandato il back-up dei dati in memoria prima ed un controllo del dispositivo dopo l'esame per accertarne il corretto funzionamento. 

Tecnica di impianto

Mininvasiva ed eseguibile in regime di day-hospital, consiste nel praticare in anestesia locale una piccola incisione nella regione pettorale sinistra in corrispondenza del 4° spazio intercostale lungo la linea parasternale ed inserire (Biomonitor 2-AF di Biotronik) o iniettare (Confirm Rx di SJ Medical, Reveal LINQ di Medtronic) nel sottocute il dispositivo seguendo un angolo di 45° (scelta consigliata) o parallelamente allo sterno Fig.5-6. Tali posizioni sono da preferire in quanto predittive di valori adeguati di sensing dell'onda R al controllo post-impianto (accettabili valori ≥ 0.3 mV) e la possibilità, tra l’altro, di distinguere meglio le diverse fasi dell'attivazione cardiaca (onda P, QRS, onda T) durante l’interpretazione degli episodi memorizzati. Sedi di impianto alternative (es. ascellare anteriore sinistra, sottomammaria) sono possibili e più spesso richieste per ovviare ad eventuali inestetismi, ma in questo caso è raccomandato lo screening di superficie preimpianto (accettabili valori ≥ 0.2 mV) onde evitare inutili riposizionamenti dovuti a valori inadeguati di sensing dell'onda R. Il dispositivo può in alcuni casi essere fissato al piano muscolare per migliorarne la stabilità ed evitarne la dislocazione/migrazione (solo per Biomonitor-2 AF) e la ferita chiusa con punti riassorbibili o semplici 3M™ Steri-Strip™ rimovibili dopo circa 7 giorni. Il rischio di infezioni è basso (< 2%) e completamente risolvibile con l'espianto del device per cui la somministrazione di antibiotici (locale o parenterale) non è obbligatoria (praticata in meno del 50% dei centri che eseguono la procedura). L'intervento può essere eseguito anche in ambienti diversi dalla sala di elettrofisiologia (es. al letto del paziente o sul lettino dell'ambulatorio) tenendo in considerazione un modesto ma significativo incremento del rischio di infezioni2. La procedura viene completata con l'attivazione del device e la programmazione "personalizzata" dei cut-off di riconoscimento degli episodi di asistolia, bradicardia, tachicardia e, quando disponibile, di FA. L'abbinamento e la consegna del trasmettitore per il monitoraggio remoto (consigliato) avvengono di solito al momento della dimissione od al controllo della ferita chirurgica.

Fig. 5- Posizioni standard: in A device con angolo a 45° dallo sterno, in B parallelo allo sterno                   

Fig.5

Fig. 6 - Posizione alla fluoroscopia e visualizzazione dell'ECG "sottocutaneo" registrato dal device

Fig.6

da Cicconte G. et al, J Atrial Fibr 2017; 10(2): 1590 

ICM ed algoritmi per il riconoscimento automatico della FA

Il Reveal XT (Medtronic) è stato il primo ICM ad essere posto in commercio con un algoritmo di riconoscimento automatico della FA basato sulla variabilità degli intervalli R-R che caratterizza la tachiaritmia3. L'algoritmo analizza l'irregolarità e l'incoerenza degli intervalli R-R in un periodo di 2 minuti mediante un grafico a dispersione (Lorenz plot) dove l'intervallo R-R attuale (DR-R n) è posto in funzione dell'intervalloR-R precedente (∆R-R n-1). Questo consente di elaborare uno “score dievidenza della FA”. Quando gli intervalli R-R nei 2 minuti analizzati mostranoun determinato pattern di irregolarità (fig.7,8,9,10) e lo score di evidenzadella FA supera la soglia programmata (AF detection threshold) viene dichiaratol’episodio, mentre se regolari o correlabili alla fisiologica modulazione delnodo del seno viene riconosciuto il normale ritmo sinusale. La soglia diriconoscimento della FA è programmabile (molto sensibile, bilanciata, pocosensibile, meno sensibile) con la possibilità di aumentare o ridurre laspecificità dell’algoritmo a seconda delle esigenze cliniche e della tipologiadi paziente (es. screening FA post-stroke, dopo ablazione transcatetere diFA/FLA ecc).

Fig. 7 - Analisi irregolarita' ed incoerenza degli intervalli RR: episodio di FA a sinistra, normale ritmo sinusale a destra

Fig.7a

Fig.7b

da Medtronic Academy.com

Fig. 8 - Two example ECGs of 2 min in duration during atrial tachyarrhythmia and the corresponding patterns they map to in a Lorenz plot of _RR intervals. A 2-min strip of atrial fibrillation is shown in the first example, and a 2-min strip of atrial tachycardia is shown in the second example. (da Sarkar S et al, IEEE Trans Biomed Eng. 2008; 55: 1219-24) 


Fig.8

Fig. 9 -The 2-D histogram, a numeric representation of a Lorenz plot, of ∆RR intervals with the present ∆RR interval as the x axis variable and the previous RR interval as the y axis variable. 13 segments are marked on the plot denoting regions that would be populated by {∆RR(i); ∆RR(i-1)} values for different sequences of RR intervals as tabulated in (b). An “S–M–L” sequence indicate a sequence of short RR interval followed by a longer (medium) interval followed by the longest interval. NSRmask is the radius of segment 0 and has a nominal value of 80 ms. The 2-D histogram was divided into segments 1–12 primarily for supplementary AT detection. (da Sarkar S et al, IEEE Trans Biomed Eng. 2008; 55: 1219-24) 

Fig.9    

Fig. 10 - Lorenz plot of _RR intervals overlaid on the segmented 2-D histogram for 2 min of data during (a) normal sinus rhythm, (b) series of premature atrial contractions, (c) atrial tachycardia (AT) with regular ventricular response, (d) AT with “group beating,” (e) AT with irregular ventricular response, and (f) atrial fibrillation. The plots exhibit various forms of irregularity in ventricular response. The Lorenz plots extended from 600 ms to + 600 ms along both axes. The NSRmask value used for the underlying 2-D histogram was 80 ms. (da Sarkar S et al, IEEE Trans Biomed Eng. 2008; 55: 1219-24)

Fig.10

Nello studio di performance dell’algoritmo (XPECT trial) 247 pazienti con storia di FA parossistica (compresi pazienti in attesa di o sottoposti ad ablazione transcatetere/chirurgica) sono stati sottoposti ad impianto di ICM (Reveal XT Modello 9529) e successivo monitoraggio Holter di 46 ore con dispositivo in grado di registrare simultaneamente sia gli eventi rilevati dall'ICM che l'ECG di superficie a 2 canali (derivazioni D2 e D3). Episodi di FA < 2 minuti rilevati all' ECG-Holter sono stati esclusi dall'analisi in quanto non rilevabili dall'algoritmo. Per il corretto inquadramento degli eventi registrati dall'ICM (VP, FP, VN, VP), episodi e durata della FA rilevata dal dispositivo sono stati confrontati con quelli annotati nelle registrazioni Holter. (Fig. 11)

Fig. 11 - Definizioni di FP, FN, VP e VN per episodio e durata della FA

Fig.11

da Hindricks G. et al, Circ Arrhythm Electrophysiol2010; 3(2):141-7 

Per la detection degli episodi di FA lo studio ha dimostrato sensibilità (SE), specificità (SP), valore predittivo positivo (VPP) e valore predittivo negativo (VPN) dell'ICM rispettivamente del 96.1%, 85.4%, 79.3% e 97.4% con un'accuratezza diagnostica complessiva del 98.5%. I FP (circa il 15%) sono risultati secondari a frequenti battiti prematuri sopraventricolari, ventricolari, miopotenziali, marcata irregolarità del ritmo sinusale, undersensing dell'onda R ed altre aritmie atriali. Ciò nonostante la differenza assoluta media tra il burden di FA rilevato dall' ICM e quello di riferimento Holter è stato del 1.4%±6.4% (coefficiente di correlazione Pearson: 0.976, Fig.10) con valori di SE, SP, VPP e VPN dell'ICM per il burden di FA rispettivamente del 98.1%, 98.5%, 91.9% e 99.7%. La SE ed il VPP dell'algoritmo per la detection della FA sono risultati direttamente correlati alla durata dell'episodio4. Fig.12 e 13

Fig. 12- Correlazione burden di FA: ICM vs Holter

Fig.12


 Fig.13- Detection della FA in funzione durata dell'episodio

Fig.13

da Hindricks G. et al, Circ Arrhythm Electrophysiol2010; 3(2):141-7 

Nei dispositivi SJ Medical (Confirm DM 2102 ed il recente Confirm Rx DM 3500) e Biotronik (Biomonitor e Biomonitor 2-AF) l’analisi del ritmo e la ricerca di FA si basano sempre sulla irregolarità degli intervalli R-R. Nei dispositivi SJ Medical-Abbott l'algoritmo confronta l'intervallo R-R attuale con quello dei precedenti 64 battiti per ottenere due livelli di probabilità: il primo, che utilizza il modello della "catena di Markov" (un modello stocastico che descrive una sequenza di possibili eventi i cui la probabilità di ciascun evento dipende soltanto da quella dell'evento precedente) valuta la probabilità che le transizioni degli intervalli R-R nei precedenti 64 battiti rientri nella tipologia FA o non-FA; il secondo, basato sulla varianza degli intervalli R-R, distingue tra variazioni casuali o schematiche come in caso di ritmo bigemino. Le due probabilità sono quindi combinate in uno score di probabilità ("AF probability score)" e l'episodio di FA dichiarato se 1) lo score di probabilità supera la soglia programmata e 2) l'insorgenza dell'aritmia è improvvisa. Durante un episodio di FA l'algoritmo continua a monitorare gli ultimi 64 battiti (finestra tipo "rolling down") e considera l'episodio concluso solo quando la probabilità secondo il modello di Markov identifica il ritmo come "non FA". La durata dell'episodio di FA rilevata è programmabile da un minimo di 30 sec ad un massimo 10 minuti con la possibilità di memorizzare ECG fino ad un massimo di 48 minuti. Per ogni episodio di FA rilevato sono disponibili dai 10 ai 60 secondi di registrazione (inizio e fine episodio) mentre il burden di FA viene riportato come percentuale del tempo trascorso in tachiaritmia negli ultimi 18 mesi.

Nello studio di performance (DETECT AF), 90 pazienti con FA parossistica (41.1% con precedenti procedure di ablazione transcatetere per tachiaritmie atriali) sono stati sottoposti ad impianto di ICM (Confirm DM 2012) con cut-off minimo programmato di riconoscimento del FA di 2 minuti e successivo monitoraggio ECG-Holter di 4 giorni. Valori soddisfacenti di SE e VPP sono stati osservati sia per la detection degli episodi che per il burden di FA sebbene con alcune differenze significative in base al tipo di analisi statistica condotta (Tab.1). I pochi falsi positivi sono risultati per lo più secondari ad ectopia e di rado ad oversensing di segnali non fisiologici. Come nello studio XPECT, la SE ed il VPP sono risultati direttamente correlati alla durata degli episodi di FA (Fig.14a/b).5

Tabella 1 - Dati di performance del Confirm DM 2012

Tab.1a

Tab.1b

Tab.1cGEE: generalized estimation equation, GROSS: statistical analysis assuming independence across all episode, PATIENT AVERAGE: statistical analysis on a patient level and then averaged across patients

Fig. 14 a/b - SE e VPP in funzione della durata FA

aFig.14a

bFig.14b

da Nölker G etal, J Cardiovasc Electrophysiol.2016; 27(12):1403-1410 

Nei dispositivi Biotronik con algoritmo di riconoscimento automatico della FA è possibile scegliere la sensibilità desiderata sulla base di una serie di parametri programmabili quali % di variabilità R-R, numero di cicli R-R necessari per dichiarare l'inizio e la fine dell'episodio e tempo di conferma (Fig.15). In uno studio osservazionale retrospettivo condotto su 19 pazienti sottoposti ad impianto del Biomonitor 2-AF,Lacour et al. hanno analizzato le performance dell'ICM in termini di "visibilità" dell'onda P ed andamento del sensing dell'onda R mediante revisione degli eventi ECG rilevati in remoto durante inspirazione/espirazione profonda eseguite sia in orto- che in clinostatismo. A fronte della stabilità del sensing dell'onda R nel post-impianto e l'assenza di differenze statisticamente significative in relazione al body mass index (BMI) ed al sesso, variazioni consistenti dell'asse elettrico sono state osservate nel 31.6% dei casi (Fig.16) sia in inspirazione che espirazione forzata senza tuttavia condizionare il riconoscimento dell'onda R nella maggior parte dei pazienti. Da notare in questo studio l'elevato numero di "falsi episodi di FA" correlati all’oversensing dell'onda P ed all’irregolarità degli intervalli R-R secondaria a battiti prematuri sopraventricolari nonché l'assenza di analisi di un’analisi di performance dell'algoritmo in merito agli episodi rilevati ed alla loro durata6.

Fig. 15 - Parametri programmabili per Biomonitor e Biomonitor 2-AF per il rilevamento della FA

Fig.15

da manuale tecnico Biomonitor-2 pro MRI

Fig.16 - Variabilità del sensing onda R durante inspirazione ed espirazione profonda e dell'asse elettrico

Fig.16

Fig.16

Fig.16

da Lacour P et al, Pacing Clin Electrophysiol. 2017; 40(5):516-526

 Uno dei principali problemi correlati alla detection di episodi di FA basata sull’analisi della variabilità degli intervalli RR è la possibilità di FP prodotta da runs di battiti ectopici sopraventricolari (in particolare se con intervalli di accoppiamento variabile) od aritmia sinusale.Nel 2014, con il Reveal LINQ (Medtronic), la specificità dell’algoritmo è stata migliorata con la funzione di ricerca dell’onda P (P-wave sense) che opera in “parallelo” con l’analisi del ritmo basata sulla irregolarità degli intervalli RR (Lorenz plot) ed è utilizzata come evidenza “contro” la detection della FA: contestualmente al calcolo dello score basato sulla irregolarità e l’incoerenza degli intervalli RR (Lorenz plot based AF detection), il dispositivo ricerca la presenza dell’onda P nei 600 msec che precedono l'onda R nei 4 battiti consecutivi che soddisfano criteri prestabiliti di frequenza ed irregolarità (modalità nominale: RR > 780 msec e differenza assoluta tra due intervalli RR recenti > 100 msec, modalità aggressiva: RR > 700 msec e nessun criterio di irregolarità degli RR). La P-wave evidence è soddisfatta se viene rilevata almeno un’onda P e non sono presenti rumore (segnali elettrici non fisiologici) od onde di flutter atriale (Fig.17). Al termine di un periodo di 2 minuti viene calcolato lo “score di evidenza dell’onda P” (P-wave evidence score): un episodio di FA è riconosciuto o meno a seconda che la differenza tra lo score derivato dall’analisi dell’irregolarità degli intervalli RR e quello ottenuto dalla ricerca dell’onda P (modified AF evidence score = Lorenz plot based AF detection lessP-wave evidence score) superi o meno la soglia programmata di riconoscimento della FA (AFdetection threshold). La P-wave evidence score può essere operativa da sola (modalità nominale) od in combinazione (modalità aggressiva) alla funzione di rigetto dei “battiti ectopici” (Ectopic Rejection) (Fig. 18) mentre la soglia di riconoscimento della FA rimane programmabile come nella precedente versione dell’algoritmo (meno sensibile, poco sensibile, bilanciata, molto sensibile)7.

 Fig. 17 - P-wave evidence analysis

Fig.17

da Pürerfellner Het al. HRJ 2014, 11(9): 1575-83

Fig. 18- Algoritmo modificato (con P-wave evidence score)

Fig.18

adattata da Helmut P. et al, Europace 2017, 0: 1-8

Dai risultati dello studio di performance dell’algoritmo modificato, la P-evidence score determina un significativo incremento della sensibilità diagnostica con una riduzione del riconoscimento inappropriato di FA del 54% e 55% rispettivamente per numero e durata degli episodi8. (Fig. 19)

 Fig. 19 -Performanceof a new atrial fibrillation detection algorithm in a miniaturized  insertablecardiac  monitor: Results from the Reveal LINQ Usability Study (daSanders Pet al,Heart Rhythm J 2016; 13(7): 1425-30)

Fig.19

Nel 2017 la FDA ha autorizzato la messa in commercio del Reveal LINQ con TrueRhythm™ Detection, il più recente ed evoluto algoritmo di analisi del ritmo proposto da Medtronic basato sul rilevamento "adattivo" dell'onda P (Adaptive P-sense) che consente al dispositivo di utilizzare la P-wave evidence accumulata su lunghi periodi di tempo per elaborare un adaptive evidence score che verrà utilizzato come evidenza "contro" la diagnosi di FA (Fig. 20,21). La nuova funzione è operativa solo nei casi in cui la P-wave evidence sia stata efficace nel respingere la diagnosi di FA basata sulla irregolarità degli intervalli RR e può essere programmata in modalità nominale (impostazione di default) od aggressiva: quest'ultima consente di maturare l'evidenza adattiva più rapidamente e con valori limite più elevati. Episodi prolungati di FA o di assenza di variabilità RR determinano il reset dell'adaptive evidence score. L'algoritmo basato sull'Adaptive P-sense riduce la detection e la durata di falsi episodi di FA rispettivamente del 49% e del 66% senza compromettere significativamente la sensibilità (persi meno dell'1% degli episodi "reali" di FA)9. Fig. 22,23,24

 Fig. 20 - Nuovo algoritmo modificato (con Adaptive P-wave evidence)

Fig.20

da Helmut P. et al, Europace 2017, 0: 1-8

 Fig. 21 - (da Helmut P. et al, Europace 2017, 0: 1-8)

Fig.21

Fig.21

Fig. 22 - Sensibilità e Specificità dell'algoritmo Adaptive P-sense in base alla programmazione (nominale vs aggressiva).

Fig.22da Helmut P. et al, Europace 2017, 0: 1-8

Fig. 23 - Numero di detection appropriate (True AF) ed inappropriate (False Detects) prima e dopo applicazione dell'Adaptive P-sense

Fig.23

da Helmut P. et al, Europace 2017, 0: 1-8

Fig. 24 - Risultati di performance: P wave sense vs Adaptive P sense

Fig.24

da Helmut P. et al, Europace 2017, 0: 1-8

L'ICM come strumento di screening della SAF nella popolazione generale senza precedente stroke ischemico: dati della letteratura

Dai dati della letteratura emerge come gli stessi fattori di rischio trombo-embolico (età, sesso, ipertensione arteriosa, diabete mellito, stroke ischemico/TIA, scompenso cardiaco e pregresso infarto miocardico), inclusi negli scores utilizzati per valutare l'opportunità o meno di iniziare la terapia anticoagulante (CHADS2, CHA2DS2-VASc) in pazienti con FA documentata rappresentino allo stesso tempo i principali fattori di rischio per l'insorgenza della tachiaritmia10. In un ampio studio retrospettivo su circa 1 milione di pazienti di età > 50 anni e senza precedente riscontro di FA, Saliba et al hanno osservato una elevata performance di entrambi gli scores di rischio nel predire il riscontro de novo di FA: il tasso di incidenza di nuovi episodi di FA aumenta in maniera graduale e direttamente correlabile al punteggio dello score di rischio (Fig.25). All'analisi multivariata tutti i fattori di rischio inclusi nel CHADS2 e CHA2DS2-Vasc sono risultati indipendentemente associati al rischio di nuova insorgenza di FA con età, ipertensione arteriosa e scompenso cardiaco tra quelli con maggior potere predittivo11 (Fig.26)

 Fig. 25 - Prevalenza di nuova FA in funzione del CHADS2 e CHA2DS2-Vasc score calcolato                                                                                   

Fig.25

Fig.26 - Modello di analisi multivariata per associazione tra fattori di rischio individuali del CHADS2 e CHA2DS2-Vasc e rischio di nuovo riscontro di fibrillazione atriale. Coorte CHS, Israele 2012

Fig.26

da Saliba et al, The American Journal of Medicine 2016;129:843-849

Nel PREDATE-AF, studio prospettico che ha valutato l'efficacia del CHA2DS2-Vasc score nel predire il riscontro di nuovi episodi di FA mediante monitoraggio con ICM (Reveal XT o Reveal LINQ) per 18 mesi di 245 pazienti asintomatici e senza precedenti episodi di FA documentati (Fig.27,28), dal confronto fra pazienti con CHA2DS2-Vasc score ≤ 4 e ≥ 5 non sono state osservate differenze di incidenza della tachiaritmia (21% vs 24%; P = 0.58) Fig.29. Secondo gli autori il risultato sarebbe motivato dalla prevalenza del sesso femminile e l’età più avanzata dei pazienti nel gruppo con CHA2DS2-Vasc score ≤ 4 (Fig.30)12. Oltre ai fattori di rischio tromboembolico degli scores citati, altri parametri quali l'indice di massa corporea (BMI)13, l'ingrandimento atriale sinistro14, le apnee ostruttive notturne15,16 ed i valori di pro-BNP17 sono spesso risultati nei vari studi fattori di rischio indipendenti per l'insorgenza di FA e potrebbero essere di ausilio nella identificazione della popolazione più idonea a quelle strategie di screening attualmente "not apparently cost-effective".

Fig. 27 - Baseline characteristics of patients

Fig.27


Fig. 28 - Frequency histogram of the study cohort by CHA2DS2-VASc score (mean CHA2DS2-VASc score was 4.6 ±1.5)

Fig.28

da Javed MN et al, HRJ 2017, 14(7):955-961

Fig. 29 - Baseline characteristics of the pts with and without AF

Fig.29

Fig. 30 - Kaplan-Meier estimates of the probability of survival free of atrial fibrillation by CHA2DS2-VASc score.

Fig.30

da Javed MN et al, HRJ 2017, 14(7):955-961

L'ASSERT II, uno studio di coorte multicentrico e prospettico, ha valutato la prevalenza di fibrillazione atriale clinicamente silente mediante monitoraggio del ritmo con ICM (CONFIRM-AF DM 2100 di SJ Medical programmato per il solo riconoscimento di FA di durata > 5 minuti e con 10 secondi di registrazione pre- e 60 secondi post-detection) in una popolazione di 256 pazienti di età > 65 aa, senza storia di fibrillazione atriale ed almeno una delle seguenti caratteristiche: CHA2DS2-Vasc score ≥ 2, diagnosi di apnee ostruttive notturne o BMI > 30. Per la eleggibilità era anche richiesta la presenza di valori di NT-ProBNP ≥ 290 pg/mL od evidenza di ingrandimento atriale sinistro (volume ≥ 58 mL o diametro ≥ 4.4 cm). Il 48% dei pazienti arruolati avevano avuto almeno un precedente episodio di stroke ischemico o TIA (Fig.31). Follow-up medio di 16.3±3.8 mesi, completo per il 98.4% dei pazienti a 9 mesi (periodo minimo di monitoraggio necessario per l'inclusioni nell'analisi finale) ed il 65% a 18 mesi. Iltasso di infezioni che ha richiesto l'espianto del device è stato dello 0.4%. Episodi di SCAF > 5 minuti sono stati osservati con una incidenza del 34.4% per paziente/aa (21.8%/aa per episodi di durata ≥ 30 minuti (95% CI: 16.7-27.8%), 7.1%/aa se ≥ 6 ore (95% CI: 4.5-10.6%) e 2.7%/aa se ≥ 24 ore (95% CI: 1.2-5.0%) Fig.32. La mediana dell'episodio più lungo di FA è risultata di 62 minuti (range interquantile: 24-401 minuti). Nei 90 pazienti con episodi di SCAF > 5 minuti la diagnosi della tachiaritmia è stata rispettivamente nel 34% dei casi a 30 giorni, nel 64% a 6 mesi e nell'87% a 12 mesi. Dei pazienti 26 pazienti con riscontro diagnosi elettrocardiografica di FA/FLA, 18 (69%) avevano già avuto episodi silenti di tachiaritmia rilevati dall' ICD con circa 3 mesi di anticipo nel 50% dei casi.Fattori di rischio indipendenti per la detection di episodi di SCAF > 5 minuti sono stati l'età, l'ingrandimento atriale sinistro e bassi valori di pressione arteriosa sistolica mentre nessuna differenza è stata osservata tra pazienti con o senza precedente stroke ischemico o TIA (Fig.33,34).  Durante il follow-up, dei 4 pazienti che hanno avuto uno stroke ischemico e dei 2 pazienti con TIA ed evento tromboembolico sistemico, nessuno aveva presentato SCAF nel periodo precedente l'evento.18

Fig. 31 - Baseline clinical characteristics

Fig.31

Fig. 32 - Cumulative detection of SCAF

Fig.32

da Healey et al, Circulation 2017 Oct 3;136(14):1276-1283

Fig. 33 - Univar. and multivar. Cox regres. analysis of SCAF risk f.

Fig.33

Fig. 34 - Cumulative rate of detection of SCAF > 5 min in pt with/ without prior stroke, TIA or systemic TE

Fig.34

da Healey et al, Circulation 2017 Oct 3;136(14):1276-1283

Nel REVEAL AF study19, Reiffel et al hanno valutato prospetticamente l'incidenza di FA in 394 pazienti, di età media di 71.6 aa (77% con > 65 aa), senza storia di FA e con almeno un ECG-Holter 24 senza riscontro della tachiaritmia prima dell'arruolamento, CHADS2 score ≥ 3 o pari a 2 ma con almeno uno fattore di rischio per FA (malattia coronarica, insufficienza renale, apnee notturne o Broncopneumopatia cronica ostruttiva) mediante ICM (REVEAL XT o REVEAL LINQ). Il 39% dei pazienti arruolati avevano avuto precedente stroke ischemico o TIA. L'outcome primario era l'incidenza di FA di durata ≥ 6 minuti a 18 mesi. I risultati sulla incidenza cumulativa del tempo al primo riscontro di FA ≥ 6 minuti, del burden di FA nelle 24 ore (≥ 6 minuti, ≥ 30 minuti, ≥ 1 h, ≥ 6 ore) e di confronto tra i diversi CHADS2 score (=2, = 3 o ≥ 4) sono riportati nelle figure 35,36,37. Dei pazienti con FA ≥ 6 minuti il 56% è stato posto in terapia anticoagulante. Nel corso dello studio si sono verificati 6 episodi di stroke ischemico di cui 3 associati al riscontro di FA prima dell'evento ed 11 episodi di TIA non aggiudicati. All'analisi multivariata l'età (HR: 1.08, 95% CI: 1.05-1.11, p< 0.01) e la BMI (HR: 1.04, 95% CI: 1.01-1.08, p = 0.02) sono risultati fattori di rischio predittivi per il riscontro di FA ≥ 6 minuti ma non il CHADS2 score (dato non riportato dagli autori). Gli autori concludono che il riscontro di FA con ICM è frequente specie in popolazioni con fattori di rischio sia per FA che per stroke ischemico. L'incremento progressivo del riscontro di FA nel corso del follow-up (del 40% a 30 mesi) lascia il dubbio su quale sia la "finestra temporale ideale" di monitoraggio.

Fig. 35 - Time to first episode AF ≥ 6minute

Fig.35

Fig. 36 - Onset of AF burden

Fig.36

Fig. 37 - AF detection by CHADS2 score

Fig.37

Fig. 35, Time to first episode of AF lasting 6 ormore minutes. At 30 days, the incidence rate was 6.2%; at 6 months, 20.4%; at12 months, 27.1%; at 18 months, 29.3%; at 24 months, 33.6%; and at 30 months,40.0%. Fig. 36, Onset of AF burden.At 18 months, the incidence of AF burden was 44.9%, 31.1%, 24.2%, and 12.0% for6 or more minutes, 30 or more minutes, 1 or more hours, and 6 or more hours ofAF in a day, respectively; at 30 months, 53.3%, 40.8%, 35.6%, and 19.1%. Fig. 37, AF detection by CHADS2 score group. At18 months, the incidence rate was 31.7%, 32.7%and 24.7%for those with a CHADS2score of 4 or greater, 3, and 2, respectively. da Reiffel et al, JAMA Cardiol.2017; 2(10):1120-1127.

Il LOOP STUDY è un ongoing trial, randomizzato e controllato, su 6.000 pazienti randomizzati 3:1 a gruppo di controllo od impianto di ICM. I partecipanti sono identificati da registri danesi e sono eleggibili se > 70 aa ed almeno una delle seguenti condizioni: ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito, scompenso cardiaco o precedente stroke ischemico. Criteri di esclusioni sono rappresentati da storia di FA, terapia anticoagulante in atto o controindicazioni alla stessa. Per disegno dello studio al riscontro di un episodio di FA ≥ 6 minuti verrà iniziata la terapia anticoagulante orale secondo linee guida correnti. Il follow-up atteso sarà di 4 anni. L'endpoint primario è rappresentato dall'incidenza di stroke od embolismo sistemico (endpoint secondari: tempo alla diagnosi di FA e mortalità totale).20

 

L'ICM come strumento di screening della SAF in pazienti con precedente stroke ischemico: dati della letteratura

In circa il 30% dei casi di stroke ischemico, nonostante un work-up clinico-strumentale estensivo, non è possibile identificare il meccanismo patogenetico (strokes of unknown cause”secondo la classificazione TOAST). In questi casi (riferiti in letteratura con il termine generico di strokes cryptogenetici/SC) le linee guida americane ed europee raccomandano in prevenzione secondaria la terapia antiaggregante. L’estensione del monitoraggio del ritmo cardiaco durante e dopo la dimissione dalle stroke-units ha tuttavia messo in evidenza come episodi di FAP silente siano tutt’altro che infrequenti, con percentuali variabili ma direttamente correlate alla durata ed alla tipologia del monitoraggio21. Nel caso di riscontro di (fibrillazione atriale parossistica) FAP, data la modesta efficacia della terapia antiaggregante e l’elevato rischio di recidiva tromboembolica, lo switch alla TAO è raccomandato.Le più recenti linee guida AHA 2018 sulla gestione del paziente con stroke ischemico acuto raccomandano la ricerca della FA con monitoraggio cardiaco continuo almeno per le prime 24 ore (classe IB, LOE: B) e riconoscono la valenza clinica del monitoraggio prolungato (classe IIb, LOE: B) sebbene ipotizzabile in casi selezionati e con outcomes incerti (indicazione di classe IIb, LOE: C).22
Circa il 25% degli SC si presentano alle neuroimmagini (CT o MRI) con un aspetto simile a quanto osservato in pazienti con SI cardioembolici dove la fonte emboligena è nota (es. protesi valvolari meccaniche, prolasso valvolare mitralico, trombosi ventricolare sinistra ecc). Si ritiene che in questo sottogruppo di SC, definiti in letteratura come "Embolic Strokes of Undetermined Source" (ESUS), ovvero lesioni non lacunari e suggestive di una genesi embolica seppur in assenza di evidenti fonti cardioemboliche maggiori identificabili, circa 1/4 degli eventi siano attribuibili ad episodi di FAP non rilevati durante la degenza o nei successivi follow-ups ambulatoriali23. (Fig. 38,39)

Fig. 38 - ESUS: work-up diagnostico

Fig.38

Fig. 39 - ESUS: criteri diagnostici

Fig.39

da Robert G Hart et al,Lancet Neurol 2014; 13:429–38 

Lo studio EMBRACE ha randomizzato con un disegno 1:1circa 570 pazienti di età ³ 55 aa(media di 72.5%±8.5% aa), ad elevato rischio tromboembolico (CHADS2 da 2 a 6,mediana di 3), con recente (< 6 mesi) stroke ischemico (62.9%) o TIA (36.9%)criptogenetico e senza alcun precedente riscontro di FA(dopo i test standard, incluso un ECG- delle 24ore), ad un periodo di monitoraggio ambulatoriale di 30 giorni con eventrecorder esterno (Cardiac Event Monitor, Braemar: riconoscimento automaticodella FA sulla base della irregolarità degli intervalli R-R, 30 minuti distored memory con un massimo di 2.5 minuti di registrazione dedicata ai singoliepisodi- gruppo d'intervento) od ulteriore ECG-Holter delle 24 ore (gruppo di controllo). L'endpoint primario era rappresentato dal riscontro di nuoviepisodi di FA > 30 sec a 90 giorni (endpoints secondari: episodi di FA >2.5 minuti e pazienti in TAO a 90 gg dalla randomizzazione). Lo studio haosservato a 30 giorni episodi di FAP nel 16.1% dei pazienti del gruppod'intervento (9.9% con FA > 2.5 minuti) rispetto al 3.2% dei pazienti delgruppo di controllo (differenza assoluta del 12.9%, IC 95%: 8-17.6, p <0.001, Number Needed to Screen/NNS: 8) raddoppiando i pazienti in TAO a 90 gg(18.6% vs 11.1% con una differenza assoluta del 7.5%; IC 95%: 1.6-13.3, p =0.01). Circa i 3/4 degli episodi di FA nel gruppo d'intervento sono stati rilevati nelle prime 2 settimane di monitoraggio e principalmente in pazienti randomizzati < 3 mesi dall'insulto ischemico cerebrale (p: 0.049). Ipazienti con episodi di FA sono risultati più anziani ed avevano un burden piùelevato di ectopia sopraventricolare all’ECG-Holter delle 24 ore eseguito infase di eleggibilità.24,25 (Fig. 40,41,42)

Fig. 40*

Fig.40

Fig. 41*

fig.41

Fig. 42**

fig.42

*   da David J. Gladstone et al, (EMBRACE Trial). NEJM 2014, 370(26):2467-2477

** da David J. Gladstone et al. STROKE 2015, 46(4):936-41

Nel CRYSTAL-AF, studio multicentrico, prospettico, controllato che ha arruolato 441 pazienti di età > 40 aa (media 61.5±11.3 aa), recente stroke o TIA criptogenetico (90.3% di eventi non lacunari) e senza FA precedentemente documentata, randomizzati con disegno 1:1 a monitoraggio prolungato invasivo del ritmo mediante ICM (Reveal XT, per disegno dello studio era operativo solo il riconoscimento della FA e con sensibilità bilanciata dell’algoritmo) o convenzionale con ECG-Holter-24 ore. L’endpoint primario era il tempo al primo riscontro di FA a 6 mesi. La FA era definita come il riscontro di un episodio tachiaritmico con irregolarità degli intervalli R-R ed assenza di onde P, di durata > di 30 secondi. Nei pazienti con ICM, per le caratteristiche intrinseche dell'algoritmo designato al riconoscimento della FA, una durata ≥ 2 minuti è stata considerata la soglia minima per il riconoscimento dell'episodio. Nei follow-ups a 6, 12, 24 e 36 mesi, episodi de novo di FA ≥ di 2 minuti sono stati rilevati rispettivamente nel 8.9%, 12.4%, 21.1% e 30% dei pazienti con ICM rispetto al 1.4%, 2% e 3% (nessun incremento diagnostico dai 24 ai 36 mesi) del gruppo di controllo (Fig.43,44,45). Circa l'81% degli episodi di FA nel gruppo ICM sono risultati asintomatici ed il 94.9% dei casi ha presentato almeno 1 giorno con FA > 6 minuti. A 12 mesi di follow-up nel gruppo ICM la durata media giornaliera degli episodi di FA è stata di 11.2 ore (range interquantile: 0.7-19.6 ore) ed il 96.6% dei pazienti con riscontro di FA ricevevano terapia anticoagulante (nel 78.9% entro 30 giorni dalla diagnosi). Sulla base dei dati dallo studio il numero di ICM che sarebbe necessario impiantare per rilevare un episodio di FA (NNS) è rispettivamente di 14 dispositivi per 6 mesi di monitoraggio, 10 per 12 mesi e 4 per 36 mesi. A 30 mesi di follow-up si sono verificate 44 recidive di stroke o TIA di cui 20 nel gruppo con ICM (9%) e per le quali non è nota la presenza o meno di episodi tachiaritmici né la loro eventuale correlazione temporale con l'evento ischemico cerebrale.26

Fig. 43

Fig.43

Fig. 44

Fig.44

Fig. 45

Fig.45

da Tommaso Sanna et al, CRYSTAL TRIAL, NEJM 2014; 370: 2478-86

In una post-hoc analisi dello studio condotta sui 221 pazienti del gruppo ICM, all'analisi multivariata solo l'età avanzata e l'intervallo PR prolungato all'arruolamento sono risultati associati ad un'aumentata probabilità di riscontro di FAP, sebbene con un modesto VPP.27 (Fig. 46,47)

Fig. 46

Fig.46

Fig. 47

Fig.47

da Thijs VN et al, Neurology 2016, 86(3): 261-9

Nello studio osservazionale e prospettico di Poli S. et al, 75 pazienti con stroke/TIA criptogenetico (criteri TOAST) e senza precedente evidenza di FA sono stati consecutivamente arruolati e sottoposti ad impianto di ICM (Reveal XT o Reveal LINQ) se presentavano almeno un fattore di rischio per FA (CHADS2-VAsc score > 4, runs di TA, ingrandimento atriale sx > 45 mm, flusso in auricola sinistra < 0.2 m/sec od ecocontrasto spontaneo). Episodi di FA > 2 min sono stati rilevati nel 28% e 33.3% dei pazienti rispettivamente a 6 e 12 mesi, asintomatici nel 92% dei casi. Solo la dilatazione dell’atrio sinistro (HR: 3.6, 95 CI: 1.6-8.4, p = 0.002) e presenza di runs di TA (HR: 2.7, IC 95%: 1.2-6.7, p = 0.023) sono risultati indipendentemente associati al riscontro di FA.28 (Fig.48)

Fig. 48 - Analisi di regressione uni e multivariata dei fattori di rischio predefiniti per FA dopo stroke/TIA

Fig.48

da Poli S et al, European Journal of Neurology 2016, 23:375-81

Dalle osservazioni derivate da una sottoanalisi dello studio PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) dove circa il 10% dei pazienti con stroke criptogenetico (ma anche il 6% ed il 4.5% rispettivamente dei pazienti con ictus aterotrombotico o lacunare) hanno avuto una recidiva di tipo cardioembolico, è nato lo studio SAFFO (Silent Atrial Fibrillation aFter StrOke, in corso), uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, controllato, in aperto con valutazione in cieco degli esiti clinici (PROBE study) che vede coinvolte le Stroke Units italiane associate ad unità cardio-aritmologiche (Rete Italiana delle Neurocardiologie) nell'arruolamento di circa 424 pazienti con recente stroke aterotrombotico o lacunare, età ≥ 65aa ed almeno un fattore di rischio cardiovascolare ovvero tra i 60 ed i 65aa ed almeno due fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, diabete mellito, vasculopatia quale precedente infarto miocardico od arteriopatia periferica) successivamente randomizzati ad impianto di ICM (gruppo d'intervento) o monitoraggio standard (gruppo di controllo). L'obiettivo primario è quello di valutare se l'incidenza di FA, intesa come primo episodio di FA parossistica (silente o sintomatica) rilevata con ICM nei primi 12 mesi di osservazione sia più elevata di quella osservata nel gruppo di controllo. Nello studio è previsto un periodo di follow-up di 36 mesi per il raggiungimento degli obiettivi secondari che includono un'analisi dell'incidenza di recidiva dei diversi sottotipi di ictus ischemico e sulla riduzione del rischio di ictus e mortalità per tutte le cause con l'utilizzo della terapia anticoagulante orale implementata sulla base della rilevazione fatta tramite ICM degli episodi di FA.29Ad oggi non sono disponibili risultati di trials ad hoc che abbiano valutato costi e benefici della TAO nei pazienti con precedente stroke ischemico (criptogenetico o meno) ed episodi di FA documentati al monitoraggio continuo con ICM.Dal presupposto che strokes ischemici suggestivamente embolici (ESUS) possano beneficiare della terapia anticoagulante orale sono derivati due studi randomizzati, NAVIGATE ESUS30 e RE-SPECT ESUS31. Lo studio NAVIGATE ESUS, che ha arruolato circa 7000 pazienti con ESUS, randomizzati con disegno 1:1 a terapia anticoagulante orale con rivaroxaban 15 mg/die od aspirina 100 mg/die è stato interrotto pretermine dopo un follow-up di 11 mesi per assenza di benefici ed incremento significativo di sanguinamenti maggiori nel braccio rivaroxaban32. In attesa dei risultati del RE-SPECT ESUS (dabigatran vs aspirina in ESUS) la decisione di intraprendere la TAO esclusivamente sulla base delle caratteristiche "emboliche" dello stroke ischemico, in assenza di FA documentata (anche con ICM), non è attualmente raccomandabile. Da un'analisi costo-efficacia dell'ICM derivata applicando il modello di vita secondo la catena di Markov ad una ipotetica coorte di pazienti con caratteristiche simili a quelli dello studio CRYSTAL e valutando la QALYs (Quality-Adjusted Life-Years) ed i costi sulla base dei dati del National Health Service del Regno Unito è emerso un chiaro vantaggio nell'utilizzo del dispositivo rispetto allo standard care: a fronte di un iniziale incremento della spesa sanitaria correlata ai costi tecnologici ed al rischio di sanguinamento secondario alla terapia anticoagulante intrapresa nei pazienti con episodi rilevati di FA è stato osservato un vantaggio significativo in termini di qualità di vita con una riduzione delle spese correlate alle recidive di stroke (40 in meno ogni 1000 abitanti) ed ai costi assistenziali post-ictali. In particolare, all'analisi condotta per sottogruppi, nei pazienti con CHADS2 score ≥ 2 il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER), è risultato favorevolmente al di sotto del "willingness-to-pay" ovvero di quanto il sistema sanitario (nello specifico quello del Regno Unito) può spendere per l'intervento proposto (impianto di ICM)33. Fig. 49,50,51

Fig. 49 - Lifetime Markov model

Fig.49

da Alex Diamantopoulos et al, International Journal of Stroke 2016; 11(3):302-12

Fig. 50

Fig.50

da Alex Diamantopoulos et al, International Journal of Stroke 2016; 11(3):302-12

 Fig. 51

Fig.51

da Alex Diamantopoulos et al, International Journal of Stroke 2016; 11(3):302-12


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Ruolo del monitor cardiaco impiantabile nella fibrillazione atriale silente