NON SEI ANCORA REGISTRATO?

REGISTRATI

AREA RISERVATA

Recupera password

Sezioni regionali

Regione Sicilia

Commenti

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
FISIOPATOLOGIA E PROGNOSI

La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è unica tra le malattie cardiovascolari poichè la sua identificazione, le sue manifestazioni cliniche e la sua progressione possono avvenire in tutte le fasi della vita, dall’infanzia, all’età avanzata questo lungo periodo rende di per sé, di difficile comprensione la storia naturale della patologia nell’arco del tempo. Negli ultimi 10 - 15 anni, grazie a grandi studi retrospettivi ed osservazionali, è emersa una maggiore chiarezza. Alcuni autori americani ritengono che l’HCM è frequentemente compatibile con una normale aspettativa di vita, spesso senza alterazioni funzionali o eventi associati e senza la necessità di interventi terapeutici maggiori (1).Tuttavia all’interno della popolazione generale affetta da HCM, risiedono dei sottogruppi a rischio di eventi avversi:
Morte improvvisa, scompenso cardiaco, Fibrillazione atriale, che possono essere trattati con terapie specifiche.

Image title

MORTE IMPROVVISA:

Il meccanismo alla base della morte improvvisa è rappresenato dalle aritmie ventricolari che possono degenerare in fibrillaqizone ventricolare fino all’arresto cardiaco. L’impianto di ICDha permesso di prevenire questo catastrofico evento. Vi sono diversi fattori che sono stati associati ad un rischio più elevato di morte improvvisa aritmica. La ricerca di modelli per la la stratificazione del rischio è divenuta rilevante. 

Image title

Adapted from Maron BJ, Spirito P, Shen W-K, et al. Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA  2007;298:405–12. (2)

In questa figura sono rappresentati I fattori di rischio che devono guidare all’impianto di ICD, secondo gli autori americani. I più importanti sono 5: storia familiare, sincope, multiple TVNS, anormale risposta all’esercizio, ipertrofia ventricolare ± 30 mm. (2)

SCOMPENSO CARDIACO:

Manifestazioni di HF di ogni grado si verificano in circa il 50% dei pz. La dispnea è presente nei pazienti con normale funzione sistolica. (3) Sintomi importanti sono anche causati dalla disfunzione diastolica o dalla fibrillazione atriale (4). Dolore toracico, può essere presente ed è probabilmente dovuto ad ischemia microvascolare (5). L’ostruzione in tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT), comunemente legata al SAM è la causa più importante di sintomi limitanti l’attività fisica. Un gradiente >/= a 30 mmHg è un fattore indipendente di progressione dei sintomi di scompenso cardiaco o di stroke. (6) Un gradiente indotto da esercizio >/= 30 mmHg, identifica pz a più alto rischio di sviluppare sintomi e quindi un gruppo sul quale agire con interventi di riduzione dello spessore del setto (7).

SCOMPENSO CARDIACO

TERAPIA MEDICA:

B-bloccanti: in prima linea nei pz sintomatici con ostruzione di lvot. sono la classe più efficace nella riduzione del gradiente in lvot provocato da stress.

Disopiramide: più affidabile nel ridurre il gradiente a riposo. attenzione agli effetti parasimpatici…

Verapamil: può essere considerato ma con cautela nei pz con marcati gradienti a riposo e scompenso cardiaco.

Tuttavia la terapia medica non ha modificato l’outcome o l’espressione fenotipica (8 - 9).

CHIRURGIA:

La miectomia settale chirurgica è il trattamento di scelta. e permette di intervenire sulle complesse anormalità morfologiche che possono contribuire all’ostruzione in LVOT (10).

OSTRUZIONE IN LVOT:

EFFETTO VENTURI

I primi studi suggerirono che l’ostruzione in LVOT era legata all’effetto Venturi. Un LVOT stretto, conseguenza di ipertrofia settale, è stato ritenuto sufficientemente in grado di accelerare il flusso di sangue cosi da generare una differenza di pressione tale da generare una forza in grado di trascinare la valvola mitralica anteriormente verso il setto. È tuttavia stato dimostrato che:

- l’insorgenza del SAM precede l’accelerazione sistolica del flusso di sangue in LVOT

la velocità media in LVOT all’inizio del SAM è approssimatamente di 90 cm/sec, e cioè insufficiente a generare una forza di trazione (11 - 12).

È stato quindi formulata un’altra ipotesi: Il flusso durante l’eiezione del ventricolo sinistro nei pz con ipetrofia settale, colpisce i lembi valvolari mitralici a livello del loro margine libero e li spinge in LVOT.

È importante evidenziare che il SAM e l’ostruzione di LVOT possono verificarsi anche in assenza di marcata ipertrofia settale.

Diverse anomalie dei muscoli papillari possono contribuire all’ostruzione in LVOT (13):

- ipertrofia

- fusione anteriore della base

- alterazioni morfologiche

- spostamento mediale

- bande muscolari apico-basali o falsi tendini

Tutte queste condizioni fanno si che durante la sistole il flusso sanguigno è indirizzato verso LVOTe lo spazio subvalvolare mitralico è quasi del tutto occupato o dai muscoli papillari o da altre strutture.

ANOMALIE DELLA VALVOLA MITRALICA (13):

- Corde di II ordine ristrette e fibrotiche

- Alterata lunghezza del lembo anteriore

- Alterata Lunghezza del lembo posteriore

Nell’HCM il rigurgito mitralico è funzionale legato alla perdita della coaptazione dei lembi. Tali rigurgiti sono molto eterogenei, indipendenti dal grado di ostruzione. Secondo alcuni autori, maggiore è la lunghezza e la mobilità del lembo posteriore mitralico (non ristretto da corde di ii ordine fibrose) maggiore sarà la sua partecipazione al sam, incrementando la lunghezza della zona di coaptazione e riducendo il rigurgito mitralico.

OSTRUZIONE MEDIO VENTRICOLARE:

L’ostruzione può essere evidente anche a livello medio-ventricolare per (14 - 15):

- contatto del setto ipertrofico con la parete libera del ventricolo sin

- spesso con interposizione del mm papillare ipertrofico

- Inserzione diretta del mm papillare anteriore sul lembo che crea opposizione verso il setto interatriale ostruendo LVOT

L’ostruzione medio-ventricolare è associata (16 - 17):

- RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE SIN

- SCOMPENSO CARDIACO

- MORTE ARITMICA

In circa il 25% delle ostruzioni medioventricolari è presente l’aneurisma apicale che è stato associato a: rischio aritmico aumentato e trombosi endoventricolare. (18)

HCM – SENZA OSTRUZIONE IN LVOT (definita quando il gradiente in LVOT < 30 mmHg) (19)

- È presente in circa 1/3 dei pz a riposo o esercizio.

- Nella maggioranza: storia clinica stabile, senza sintomi significativi.

- I pazienti affetti non sono ad alto rischio.

Solo in una minoranza di casi (3%) si arriva alla forma più avanzata, la “BURNED OUT”, in cuii pazienti manifestano sintomi progressivi e limitanti legati allo scompenso cardiaco per la gran parte dovuti alla disfunzione diastolica (20). La terapia medica non ha nessuna efficacia a lungo termine (21 - 22).

Nell’1% dei casi LA STORIA NATURALE È SPESSO IMPREVEDIBILE e può essere caratterizzata da una progressisone molto rapida. Può essere infatti opportuno inserire anticipatamente in lista trapianto tali pazienti. La sopravvivenza post trapianto (75% a 5 anni; 60% a 10 anni (pari sostanzialmente a quella di soggetti trapiantati per altre cardiopatie (23).

FIBRILLAZIONE ATRIALE (flutter atriale):

- è la più comune complicanza (25% dei pazienti con HCM),

- spesso si manifesta con episodi parossistici o asintomatici,

- età media di insorgenza è più precoce (55 anni),

- dal punto di vista emodinamico è mal tollerata nei pz con LVOT ostruz. (24- 25).

ABLAZIONE trans-catetere: sia con tecnica di crio o radio frequenza risulta indicata quando qualità di vita è segnata da frequenti episodi di fibrillazione atriale refrattari a terapia medica. Vi sono ancora dubbi sulla selezione del paziente che può più di altri trarne maggior vantaggio. Inoltre:

 2/3 dei pz mantiene il ritmo sinusale per 3 anni,

 non infrequentemente sono richieste almeno 2 procedure,

 la gran parte dei pazienti continuano antiaritmici ed anticoagulante.

È stato inoltre proposto in pz con ostruzione in LVOT ed indicazione chirurgica, la miectomia chirurgica e la “maze procedure” con efficacia ancora non nota (26 - 27).

Pertanto, l'HCM è emersa da un'era di incomprensione e pessimismo, sperimentando vasti cambiamenti nel suo profilo clinico e - acquisendo un armamentario di gestione efficace e diversificato. Questi progressi hanno cambiato la storia naturale della malattia, risultando adesso in una malattia associata a bassa mortalità (0.5%/anno), ripristinando così la qualità della vita e prolungando la longevità" per la maggior parte dei pazienti (28).

Di Giuseppe Romano, Francesco Clemenza, Calogero Falletta, Giuseppe Raffa


1. Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C, Spirito P, Olivotto I, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):83-99. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.003. Review. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 16;64(11):1188. PubMed PMID: 24998133.

2. Maron BJ, Spirito P, Shen W-K, et al. Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA  2007;298:405–12.

3. Melancini P, Basso C, Angelini A, et al. Clinicopathological profiles of progressive heart failure in hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2010; 31:2111–23.89.

4. Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2001;104: 2517–24.

5. Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, et al. Coronary  microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003; 349:1027–35.(79,80).

6. Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003;348:295–303.

7. Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation 2006;114:2232–9.

8. Nistri S, Olivotto I, Maron MS, et al. Betablockers for prevention of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2012; 110:715–9.

9. Sherrid MV, Barac I, McKenna WJ, et al. Multicenter study of the efficacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;45:1251–8.

10. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2011;58:e212–60.

11. Sherrid MV, Chu CK, Delia E, Mogtader A, Dwyer EM. An echocardiographic study of fluid mechanics of obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1993;22:816-25.

12. Sherrid MV, Gunsburg DZ, Moldenhauer S, Pearle G. Systolic anterior motion at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1344-54.

13. Silbiger JJ. Abnormalities of the Mitral Apparatus in Hypertrophic Cardiomyopathy: Echocardiographic, Pathophysiologic, and Surgical Insights. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Jul;29(7):622-39.

14. Maron BJ, Nishimura RA, Danielson GK. Pitfalls in clinical recognition and a novel operative approach for hypertrophic cardiomyopathy with severe outflow obstruction due to anomalous papillary muscle. Circulation 1998;98:2505-8.

15. Rowin EJ, Maron BJ, Lesser JR, Rastegar H, Maron MS. Papillary muscle insertion directly into the anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathy, its identification and cause of outflow tract obstruction in cardiac magnetic reson.  imaging, and its surgical management. Am J Cardiol 2013;111:1677-9.

16. Minami Y, Kajimoto K, Terajima Y, Yashiro B, Okayama D, Haruki S, et al. Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic  cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2011;57:2346-55.

17. Efthimiadis GK, Pagourelias ED, Pardharidou D, Gossios T, Kamperidis V, Theofilogannakos EK, et al. Clinical characteristics and natural history of hypertrophic cardiomyopathy with midventricular obstruction. Circ J 2013;77:2366-74.

18. Maron MS, Finley JJ, Bos JM, Hauser TH, Manning WJ, Haas TS, et al. Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008;118 :1541-9.

19. Maron MS, Rowin EJ, Olivotto I, Casey SA, Arretini A, Tomberli B, Garberich RF, Link MS, Chan RHM, Lesser JR, Maron BJ. Contemporary Natural History and Management of Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 29;67(12):1399-1409.

20. Rowin ej, Maron bj, Olivotto i, et al. progressive heart failure is uncommon in patients with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. circulation 2013;128:a14979.

21. Harris KM,Spirito P, Maron MS,et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216–25. 

22. Maron MS, Kalsmith BM, Udelson JE, et al. Survival after cardiac transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ: Heart Fail 2010;3:574–9.

23. Maron MS, Kalsmith BM, Udelson JE, et al. Survival after cardiac transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ: Heart Fail 2010;3:574–9.

24. Harris KM,Spirito P, Maron MS,et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216–25.

25. Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2001;104: 2517–24.

26. Santangeli P, Di Biase L, Themistoclakis S, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: long-term outcomes and mechanisms of arrhythmia recurrence. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1089–94.

27. Bunch TJ, Munger TM, Friedman PA, et al. Substrate and procedural predictors of outcomes after catheter ablation for atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:1009–14.

28. Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C, Spirito P, Olivotto I, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):83-99. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.003. Review.



ARCHIVIO

LA SOSPENSIONE DEL DIURETICO NEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA CARDIACA

Il trattamento con diuretici rappresenta uno dei punti fermi della terapia farmacologica dell’insufficienza cardiaca(1), nonostante i pochi trials randomizzati disponibili(2) non abbiano avuto l’obiettivo di rispondere all’annoso quesito sulla direzione conferita dai diuretici alla prognosi dell’insufficienza cardiaca. In questo senso anche il meccanismo determinante l’eventuale effetto prognostico negativo dei diuretici resta oggetto di speculazione; tra quelli chiamati in causa vi sono le alterazioni del quadro elettrolitico(3) il contributo allo sviluppo della “sindrome cardiorenale”(4) e l’attivazione neurormonale(5)

Globalmente vi è quindi un quadro di grande incertezza, in contesto in cui i clinici sono tuttavia chiamati quotidianamente a prendere decisioni in merito all’uso dei diuretici o di contro alla loro eventuale sospensione, laddove l’andamento clinico permetta di considerare tale opzione, in virtù di una avvenuta stabilizzazione emodinamica.

Da questo punto di vista, possono essere distinti tre scenari clinici: 1) quello del paziente con insufficienza cardiaca sintomatica (NYHA 2 à 4) e/o con segni clinici di ritenzione idrica: in questo caso l’uso dei diuretici è “obbligatorio”, e la dicotomia beneficio sui sintomi vs possibile effetto prognostico negativo è “fittizia”, poiché non disponiamo di alternative migliori (6); 2) quello del paziente con disfunzione ventricolare sn, ma asintomatico (NYHA 1) e senza segni clinici di ritenzione idrica: in questo caso l’uso del diuretico non è motivato in quanto non necessario, a prescindere dalle considerazioni sull’eventuale influenza sfavorevole sulla prognosi; 3) quello del paziente che in precedenza ha avuto episodi di scompenso cardiaco (NYHA 2 à 4) ma che in atto si presenta a/oligosintomatico, dopo ottimizzazione della terapia con farmaci antagonisti delle linee neuroormonali (ACEI/ARB, BB, MRA).

E’ in quest’ultimo contesto che si può porre il problema della sospensione del diuretico, ovviamente con la dovuta cautela e gradualità, poiché è in questa fascia di pazienti che la decisione di proseguire il farmaco o di fare un tentativo di riduzione/sospensione ha potenziali implicazioni prognostiche, che devono essere caso per caso confrontate con le necessità del benessere soggettivo del paziente, e con il rischio di una nuova instabilizzazione emodinamica.

E’ pertanto sorprendente osservare la scarsezza in termini quantitativi e qualitativi degli studi finora eseguiti negli anni 80-90 sulla diuretic withdrawal(7) che avevano avuto esito prevalentemente negativo, poiché si era rilevata una percentuale non trascurabile di instabilizzazione; dopo alcuni anni di “abbandono” di questo tipi di ricerca, l’ultimo lavoro rintracciabile in letteratura(8) era stato tuttavia più “incoraggiante”. Questa carenza di studi assume contorni ancora più sconcertanti se fa riferimento alla popolazione che più di ogni altra può essere soggetta agli effetti sfavorevoli di una terapia diuretica “non necessaria”, cioè quella degli anziani(3).

Partendo da queste premesse, abbiamo analizzato un gruppo di pazienti con HFrEF seguiti presso il nostro Ambulatorio scompenso. Abbiamo sospeso gradualmente il diuretico (furosemide) in 26 pazienti che non presentavano segni di congestione di liquidi. In questo gruppo non si è stato necessario ricominciare la terapia diuretica e non si è assistito ad eventi acuti nel Follow up. I pazienti che hanno proseguito la terapia diuretica (n: 196), avevano un età più avanzata, (p< 0.041), avevano un indice di massa corporeo più alto (p<0.0003), più frequentemente avevano una storia di ipertensione arteriosa (p< 0.004), erano portatori di ICD e/o di CRT (p<0,002) ed assumevano una dose più alta di diuretico al tempo dell’arruolamento (24 ± 21 vs 119 ± 149 mg), rispetto ai pazienti (n°21) a cui è stato sospeso il diuretico. I pz che hanno sospeso il diuretico avevano un valore di nt-pro-BNP ridotto (p<0,001) ed una funzione renale migliore (p< 0,009), le dimensioni del ventricolo sinistro (p<0,001) dell’atrio sinistro (p<0,005) in rapporto E/e’ (p< 0,034) aumentato ed un TAPSE ridotto (p<0,009). All’analisi multivariata un valore di Nt-pro-BNP (NT-proBNP) < 550 pg/ml ed un TAPSE > 20 mm (AUC 0.86) o lo stesso associato ad un valore di dilatazione ventricolare sin (LVDD < 60 mm) (AUC 0.88) sono risultati predittori indipendenti di sospensione del diuretico. In una popolazione di pazienti trattati come raccomandato (LG), l’ecocardiografia ed i peptidi neurormonali se associati alla clinica posso essere utili nell’individuare quei pazienti in cui la fase di congestione di liquidi è stata risolta e ci si trova in una fase di stabilità clinica (Letter to the Editor Is diureticwithdrawal safe in patientswith heart failure and reduced ejection fraction? A retrospective analysis of our outpatient cohort - European Journal of Internal Medicine 42 (2017) e11–e13)(9)

E’ sulla scorta di tali osservazioni che il nostro gruppo sostiene ormai l’importanza della valutazione multiparametrica nella stima della congestione di liquidi attraverso l’utilizzo di molteplici strumenti e propone oltre all’esame clinico ed al dosaggio dei peptidi natriuretici, l’utilizzo dell’impedenzometria, dell’ecografia del cuore e del torace per lo studio della volemia nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (10).

Giuseppe Romano

Image title

Giuseppe Raffa

Calogero Falletta

Francesco Clemenza

Bibliografia

1. Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors, Stefan D. Anker, Héctor Bueno, John G. F. Cleland, Andrew J. S. Coats, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016;

2. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter

MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor CM; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011. Mar 3;364(9):797-805.

3. Wehling M. Morbus diureticus in the elderly: epidemic overuse of a widely applied group of drugs. Journal of the American Medical Directors Association  J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013; 14: 437-42.

4. Ronco C, Di Lullo L. Cardiorenal syndrome. Heart Fail. Clin. 2014; 10: 251-80.

5. Bayliss J, Norell M, Canepa-Anson Re, Sutton G, Poole-Wilson P. Untreated heart failure: clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics. Br. Heart J. 1987; 57: 17-22.

6. Cody RJ, MD; Kubo H. S; Pickworth K. K. Diuretic Treatment for the Sodium Retention of Congestive Heart Failure.

7. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats A. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2.

8. Galve E, Mallol A, Catalan R, Palet J, Méndez S, Nieto E. Clinical and neurohumoral consequences of diuretic withdrawal in patients with chronic, stabilized heart failure and systolic dysfunction. Eur. J. Heart Fail. 2005; 7: 892-8.

9. Romano G., Vitale G., Agnese V., Bellavia D., Clemenza F. European Journal of Internal Medicine 42 (2017) e11–e13. Is diuretic withdrawal safe in patientswith heart failure and reduced ejection fraction? A retrospective analysis of our outpatient cohort.

10. Romano G., Bellavia D., Clemenza F. Eur J Intern Med. 2017 Sep 14. pii: S0953-6205(17)30365-5.Multiparametric assessment of “fluid status” in heart failure.