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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA DEL TRONCO COMUNE NON PROTETTO: DES O BYPASS?

La metanalisi recentemente pubblicata da Umberto Benedetto (Bristol, UK) e collaboratori sul Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery New-generation stents compared with coronary bypass surgery for unprotected left main disease: A word of caution”, analizza i risultati dei trials clinici randomizzati sull’utilizzo degli stents metallici e stents medicati di prima e seconda generazione nel trattamento della stenosi non protetta del tronco comune. I trials clinici che hanno raggiunto i criteri di inclusione richiesti dalla metanalisi (almeno 1 braccio di randomizzazione al bypass aorto-coronarico e angioplastica), per il gruppo bypass vs stents () sono stati: NOBLE (Nordic-Baltic-British left main revascularisation study), EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization trial), LE MANS (Study of Unprotected Left Main Stenting Versus Bypass Surgery), PRECOMBAT (Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease trial), SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery trial) e lo studio di  Boudriot e colleghi. Tre trials hanno comparato la performance dei vari tipi di stents, metallici e medicati. Gli stents di prima generazione analizzati sono stati paclitaxel-eluting stents e sirolimus-eluting stents mentre quelli di seconda generazione sono stati everolimus-eluting stents, zotarolimus-eluting stents, e biodegradable polymer Biolimus-eluting stents. Il follow up varia da 6 mesi a 5 anni. Questa metanalisi è stata condotta secondo il modello “Network metanalisi”1, ovvero una metodica che, in assenza di trials che comparino tutti i possibili interventi, si affida ai confronti indiretti ovvero fornendo stime dell’effetto di ogni intervento verso ciascun altro, anche quando non sono direttamente confrontati in trials.

I risultati di questa Network Metanalisi, sintetizzati nella figura 2 dell’articolo allegato, riportano un significativo aumento del rischio dell’endpoint combinato di morte/infarto miocardico acuto/stroke nei pazienti trattati con stents medicati di seconda generazione rispetto al bypass aortocoronarico per la patologia ostruttiva del tronco comune non protetto (incidence rate ratio, 1.3; 95% credible interval, 1.1-1.6). Sempre la figura 2 riporta il rischio di procedure di rivascolarizzazione sia per gli stents metallici che per gli stents medicati di prima e seconda generazione comparati al bypass aorto coronarico: il rischio di rivascolarizzazione risulta essere significativamente più elevato per le procedure interventistiche (e molto più per l’utilizzo degli stents metallici, hazard ratio, 5.1; 95% confidence interval, 2.1-14).   

I dati riportati dalla metanalisi smorzano l’entusiasmo sull’introduzione degli stents di seconda generazione per il trattamento della patologia del tronco comune non protetto, che comunque rimane, secondo i criteri di appropriatezza e nella cardiopatia ischemica stabile, di pertinenza cardiochirurgica2

Figura 2

Ulteriori dettagli sull’argomento verrano discussi sabato 24 Marzo in occasione del congresso regionale ANMCO, sessione: CONTROVERSIA, LA RIVASCOLARIZZAZIONE DELLA MALATTIA DEL TRONCO COMUNE (ore 11.20, aula A).

Scarica il programma

Giuseppe Raffa

Giuseppe Raffa

Michele Pilato

Francesco Clemenza

Calogero Falletta

Giuseppe Romano


References

1. Interpreting indirect treatment comparisons and network meta-analysis for health-care decision making: report of the ISPOR Task Force on Indirect Treatment Comparisons Good Research Practices: part 1. Value Health. 2011 Jun;14(4):417-28. doi: 10.1016/j.jval.2011.04.002.

2. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease : A Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American  Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society of Thoracic Surgeons. J Nucl Cardiol. 2017 Oct;24(5):1759-1792. doi: 10.1007/s12350-017-0917-9.